培养学生查房技能

王洁

重庆市九龙坡区中医院 400050

背景：进行临床“查房”是每个实习医生都要履行的最繁重和重要的职责之一。有证据表明，实习医生和规培医生没有充分的经验应对这项任务。本研究的目的是分析学生在查房过程中所面临的挑战，我们讨论了如何提高学生进行临床查房的教学方法。

关键词：临床教学；查房；实习医生

1.简介

在现代临床实践的复杂领域中，医生面临着许多挑战。医院查房代表一项关键活动，它带来了一个结构化的过程来与患者互动，以便最好地指导他们的临床护理。查房整合了广泛的技能，包括团队合作、人际沟通、临床推理、患者管理和决策技能。然而，证据基础表明，医学生和初级医生都缺乏查房技能，这可以定义为医疗专业人员在基于病房的临床环境中有效工作所需的一系列技术和非技术技能。进行临床“查房”也许是初级医生履行的最繁重和重要的职责之一。有证据表明，新获得资格的医生没有充分准备的经验，为这个角色。查房期间与团队和任务管理相关的技能缺陷可能会增加住院时间，并可能导致患者死亡率和发病率。而这主要源于本科阶段查房教学的缺失与不完善。研究分析查房过程中所需的复杂任务中可避免的错误，指出在非技术方面的表现不足，特别是在团队合作和共享情境意识方面。非技术技能（NTS）被定义为认知、社会和个人资源技能的组合，有助于实现安全高效的护理。有研究通过确定模拟查房是否是一种现实的发展心理学习经验，以帮助医科大四学生意识到查房技能的重要性。通过主题分析，确定学生认为在查房中作为基础年医生角色的重要查房技能的主要类别，这可能有助于为本科课程的未来重点提供信息^[1]。

2.模拟查房

我们意识到，基于模拟的教育（SBE）有可能成为医疗专业人员的有效和重要的学习工具。最近，一种特殊的SBE被称为ward round simulation（WRS）。以模拟为基础的查房学习活动已经出现，旨在使学生为查房活动做好最好的准备。总的来说，WRS的特征包括位于模拟临床病房中的复杂临床场景，涉及多个因素，例如管理多个患者、与亲属和其他医疗专业人员互动，以及处理多个相互竞争的任务——发生干扰和分心的活动。因此，WRS提供了一个现实的环境，有可能帮助学生发展他们的临床病房技能，如诊断和管理技能，决策，沟通和团队合作技能。通过在安全可控的模拟环境中培养这些技能，学生可以为实际的临床实践做好准备^[2]。然而，像WRS这样的沉浸式模拟是复杂而富有挑战性的学习环境，对学习者的认知资源有很高的要求。因此，有必要有一个适当的教学设计，以达到预期的学习成果，而不是负担过重的学习者和抑制他们的发展。认知负荷理论（CLT）可以为这种学习环境和挑战带来价值洞察^[3]。

通过学生主导的模拟查房，旨在促进实习医生们技能的熟练和应用。所谓模拟查房是一个真实的复制品的急性医疗后采取查房，由临床医师、上级医师、护士，主任医师领导。在10分钟的简报之后，将学生们分为a组和B组，用20分钟的查房，a组医学生扮演病人的角色，而B组扮演两名医生、的角色。查房的五位病人中的每一位都有真实的临床文档，学生和四位教员都使用这些文档。在查房期间，实习生的预期任务包括记录笔记、安排调查和开具诊疗方案。然后，让学生们参加汇报，由一位经验丰富的上级医生领导，通过反思汇报、讨论和探索查房提出的问题，并鼓励医学生处理这些问题的方法^[4]。

有研究通过使用交际法来探讨交际法对学生学习成绩的影响关系。其中发现中度的内在认知负荷得分和较低的外在认知负荷得分。换言之，似乎认知资源主要用于处理内在认知负荷，这是可取的。然而，也有其他因素（如分布、环境噪音甚至压力）作为外来认知负荷的潜在来源而出现，而问卷并未发现。这与一项关于SBE中认知负荷测量有效性的系统综述一致，该综述指出，尽管CLT是医疗模拟教学设计的有用框架，目前用于测量认知负荷的工具似乎在认知负荷和模拟学习结果之间产生了不一致的相关性。这表明需要开发适应的工具来测量模拟中的认知负荷。

3.认知负荷

认知负荷理论建立在经典工作记忆研究的基础上，该研究证明了工作记忆的局限性。教学设计必须在工作记忆的狭窄范围内进行，否则学习和表现可能会受损。CLT将学习定义为主题、技能或问题解决过程认知图式的发展，目前区分了两种类型的认知负荷：内在认知负荷和外在认知负荷。内在认知负荷来自新的信息，这些信息还不是学习者认知计划的一部分，而外在认知负荷来自认知过程，这些认知过程本身对学习没有贡献。后者的一些例子包括无效的问题解决搜索，将注意力分散在可以整合到单一来源和临床监护仪警报的干扰环境噪音，而学生正在评估患者。教育和培训的设计应使外部认知负荷最小化，并刺激学生以最佳方式分配他们的资源来应对内部认知负荷。受CLT启发的最新教育设计模式对SBE有潜在影响。在这个模型中，需要考虑三个维度：任务保真度、任务复杂性和教学支持。这个模型意味着减少教学支持的过程（即从工作实例到自主任务绩效）应该在每个后续的复杂性水平和保真度水平上重复。为早期阶段的学习者提供非常复杂的任务（例如，一个有许多可能的诊断和高度共病的病例），但教学支持太少，不太可能导致学习，原因有两个。首先，案例中需要处理的许多相互作用的信息元素构成了一个很高的内在认知负荷。第二，缺乏教学支持可能会引发无效的搜索过程，从而导致额外的认知负荷

^[5]。

有研究最近证明，高水平的忠诚度可能会阻碍药学新手学生的学习。根据CLT和上述三维模型，模拟的工作环境导致了更高水平的内在和外在认知负荷以及更高水平的压力。此外，焦点小组还发现，参与者在低保真度环境下更能参与临床推理，因为——同样符合CLT和三维模型——模拟的工作环境触发了参与者对其他潜在刺激的关注，例如，这些刺激会使学习者偏离主要的学习重点，从病人的电脑记录中定位和收集信息，而不是从事深层次的问题解决。新的医学毕业生必须面对复杂的临床场景，在查房期间自主完成任务。在医学课程的最后一年中，使用WRS作为培训方法可以使学生为这项工作做好最好的准备。然而，文献中很少有关于仿真逼真度的高保真度是否真的会损害正在接受训练以发展其基于病房的临床技能的新手的学习。

4.结论

模拟查房提高了任务效率和对医学生查房挑战的洞察力，将提高临床查房期间的绩效，我们认为，这一模式可以在课程的临床实践要素中提高对这些挑战的认识。我们认为，新的移情范畴可以在这个模拟的环境中得到有效和可靠的解决和讨论，并在临床实践中得到进一步加强。最后，我们的试点研究概述了与临床决策相关的进一步工作的必要性，以便更好地理解初级医务人员如何看待他们在共同决策中的作用，以及与医疗环境中的安全和质量的明显联系。

参考文献：

[1] 王薇, 付红艺, 胡丽. 参加医护联合查房对于提高学生能力的分析 [J]. 养生保健指南 2020年32期 94页, 2020,

[2] 何莹菲. "医教协同"背景下临床医学硕士专业学位研究生临床能力培养的现状及对策研究 [J]. 重庆医科大学, 2019,

[3] 傅祥炜, 徐亮, 姬安龙, 等. 普外科教学查房中互动式结合提问式教学方法的分析 [J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2019, 14):

[4] 吕巧萍, 贾勤, 洪凌, 等. 学生主导的多学科联合教学查房的临床实践 [J]. 护理与康复, 2019, 018(008): 81-3.

[5] 张鑫, 张春容. 培养学生以器官系统为中心的临床思维能力 [J]. 检验医学与临床, 2019, 016(013): 1945-8.