糖尿病肾病患者如何合理选择降糖药物

王和彪

泸州市永益血液透析中心 , 四川 泸州 646000

糖尿病肾病是糖尿病严重微血管并发症之一，加强对糖尿病肾病的有效防治，才能降低糖尿病肾病患者的发病风险。严格控制血糖水平，能够延缓糖尿病肾病的发生，对于糖尿病合并肾功能损伤的患者，若降糖药物的使用不当，可能会增加低血糖风险，从而加重肾脏负担。糖尿病肾病患者如何有效的选择降糖药物，不仅仅是医生关心的问题，还是困扰患者的一大难题。本文通过了解肾功能与胰岛B细胞功能之间的内在联系，提出糖尿病肾病患者合理选择降糖药物的方法，帮助患者安全用药，提高患者的生活质量。

一、肾功能与胰岛B细胞功能之间的联系

胰岛素抵抗一般是在糖尿病肾病发展的过程中起到作用，胰岛素能够促进肾脏对水钠的重吸收，导致水钠潴留，从而诱发高血压，对肾血管造成一定的损伤。高胰岛素血症会使患者的交感神经系统发生变化，从而导致肾脏微循环的自我防御机制受到损害，使肾血管出现不可逆的病理变化。胰岛素能够直接通过胰岛素样生长因子，对动脉壁平滑肌进行刺激，使动脉内膜增厚，导致患者的血压升高，加快肾小球硬化速度，降低肾小球的滤过率。对慢性肾功能不全患者检查时，会发现患者的胰岛B细胞分泌功能降低，而这种情况的出现与继发性高甲状旁腺激素血症有一定的联系，而肾功能降低也有可能会引发高胰岛素血症。

在对糖尿病肾病患者治疗时，根据患者的实际病情制定个性化的降糖方案，同时也要加强注意。①在对患者用药治疗时，应避免使用具有肾脏毒性的药物；②充分考虑肾功能变化带来的影响，主要是由于肾功能受损之后会延长药物的半衰期，容易使药物在体内堆积。③注意药物经肾排泄比例，以免药物使用过多而增加肾脏负担。④注意肾功能与胰岛B细胞之间的影响。

二、糖尿病肾病患者分期降糖用药

糖尿病肾病可以分为五期，根据患者的分期不同，选择的降糖药物自然不同。当糖尿病患者出现肾功能减退情况时，这类患者不宜使用双胍类降糖药，以免发生乳酸性酸中毒。对于早期糖尿病肾病患者可以使用糖适平和瑞格列奈药物，这两种药物能够经肝胆排泄，能够减轻肾脏负担。当患者的肾功能损害较为明显时，不建议口服降糖药应及早改用胰岛素治疗。

糖尿病肾病Ⅰ～Ⅲ期：由于Ⅰ期患者无肾病表现，Ⅱ期患者肾小球滤过率无明显变化，Ⅲ期：患者的肾小球毛细血管基底膜增厚。因此在选择降糖方案时无需特殊注意，可参照指南合理选用口服降糖药或胰岛素治疗。

糖尿病肾病Ⅳ期：这一阶段的患者会出现大量蛋白尿、高血压，因肾小球滤过率尚未出现明显变化，故大多也无需调整用药。但对于蛋白尿异常升高的部分患者，进一步检查，评估是否出现肾病综合征等，观察肾小球滤过率是否出现下降情况。若患者的症状符合，可考虑换用胰岛素或选择经肾排泄较少的口服降糖药。比如：格列本脲 药物的作用时间在16-24h；格列美脲 药物的作用时间在24h；格列齐特缓释片 药物的作用时间在24h；瑞格列奈 药物的作用时间在4-6h；二甲双胍 药物的作用时间在12h；罗格列酮 药物的作用时间在5-6h。

糖尿病肾病V期：又称“肾衰竭期”，这一阶段患者不仅仅出现蛋白尿、高血压，还会出现不同程度的肾功能受损，患者应尽量选用胰岛素治疗。对于重度肾功能不全患者，使用胰岛素时也应注意胰岛素的慢性蓄积效应。针对患者的实际情况选择速效胰岛素，以免发生低血糖。若患者无法使用胰岛素进行治疗，在选择药物时应选择经肾排泄少且半衰期短的口服用药。

1.双胍类药物

大约有90%的二甲双胍药物是将肾脏排泄，若患者肾功能不全，长期大剂量的服用二甲双胍会导致药物在体内累积，增大乳酸中毒的风险。因此当血肌酐水平（男性>133umol／L，女性>124umol／L）或肾小球滤过率GFR<60ml／min／1.73m²时，二甲双胍应禁用。

2.磺脲类降糖药

除了格列奎酮药物之外，大多数磺脲类药物都是经肾排泄。当患者肾脏受到损伤时，会使药物累积，从而使患者出现低血糖。轻度、中度肾功能不全患者可以利用这类药物进行降糖，但对于重度肾功能不全的患者不可长期使用，根据自身的实际情况，遵医嘱减量。

3.格列奈类

其中瑞格列奈是经肾排泄，药物的半衰期较短，药物的作用效果一般在4~6h，由此也可以看出，这类药物在实际使用的过程中，药物累积的风险小，对于轻、中度肾功能不全的患者，可以利用瑞格列奈类药物控制血糖水平。

尿毒症血液透析患者：这类患者的肾功能不全，胰岛素敏感性降低，再加上排泄速度较慢，容易导致药物蓄积，易引发低血糖。而尿毒症的存在，也有可能会使患者出现胃肠道反应，导致患者的饮食不规律，由此患者的血糖水平难以有效控制。有一部分尿毒症患者在经过透析治疗之后，即使不使用降糖药物也会发现血糖的水平不再升高。有些患者在透析治疗后，可能需要坚持胰岛素和降糖药物的使用，但会发现所使用的剂量减少。临床应根据患者的血糖变化，选择个性化的药物。若患者的进食不规律，对于胰岛素类似物，应在进餐之后再注射。

综上所述，糖尿病肾病的发生直接危害患者的生命安全，只有加强对糖尿病患者的血糖控制，结合自身病情选择适合的降糖药，才能积极有效的防治糖尿病肾病的进一步发展。