腹腔镜下结直肠癌手术的特点和优势

罗建华

乐山市市中区肿瘤医院 ( 四川 乐山 614000 ）

结直肠癌是继肺癌、胃癌、乳腺癌之后，发病率位居全球第四位的恶性肿瘤，每年新发病例数高达94万，在我国，结直肠癌已经成为发病率上升最快的恶性肿瘤之一，并以每年约4%的速度不断上升，严重威胁人类的生命和健康。二十世纪九十年代末，我国掀开了肿瘤微创外科时代的新篇章，结直肠癌也成为腹腔镜治疗消化肿瘤最成熟的案例。

1.手术优势

在治疗结直肠癌中，传统开腹手术的难点主要体现在以下两个方面：（1）肠系膜下血管的游离；（2）盆底的游离。而腹腔镜手术与生俱来的优势在于：（1）能够将局部画面放大，也可以让医护人员看到唯一的病灶画面，让手术开展更为顺利；（2）镜头和器械可以抵达狭窄的骨盆，几乎可以做到无孔不入，让病灶在腔镜下显露的更加充分；（3）腹腔镜主要利用到了冷光源、数字摄像等各种先进技术，能够将病灶直观的展现在显示屏上，便于医生及时观察并进行手术；（4）术后患者康复速度更快，各种并发症的发生几率也会大大降低，相比传统手术而言，患者平均住院时间更短，也能够更快的恢复正常活动。

2.腹腔镜手术适应症与禁忌症

适应症主要包括：（1）影像、病理等证实为直肠恶性肿瘤，并且直肠经充分游离并切除肿瘤远端2cm正常段之后，肛管和肛管括约肌包括肛提肌仍然保持完整；（2）对于直肠高或中分化腺癌，若肿瘤下切线距肛管直肠环近端小于1cm，且T1、T2以及肛门外括约肌未受侵犯的T3病例，可考虑行经内外括约肌间切除术。

禁忌症主要包括：（1）出血倾向；（2）重度肥胖；（3）巨大膈疝或腹外疝；（4）解剖变异；（5）心肺等功能欠佳；（6）神经系统疾病；（7）腹膜广泛肿瘤种植、淋巴结广泛转移或肿瘤包绕重要血管，估计腹腔镜下清扫困难；（8）腹壁或腹部手术史估计腹腔内广泛粘连，腹腔镜下分离困难。

3.腹腔镜结直肠癌根治术

3.1探查腹腔

人工气腹压力维持在12-15mmHg，按照由远到近的原则循序进行探查，最后探查病灶，一般探查的顺序为腹膜--肝脏--胃、胆囊、胰腺--大网膜--小肠--除了肿瘤部位以外的大肠段--盆腔以及其脏器--血管根部淋巴结--肿瘤原发灶。必要时可用腹腔镜超声探查肝脏是否有转移病灶或行冰冻切片检查。

3.2处理肠系膜下血管

可以选择中间入路或侧方入路，以前者为例，分别向上外侧以及下外侧牵拉降乙结肠和直乙结肠交界处的肠系膜，辨认腹主动脉分叉处，沿着腹主动脉向上剥离肠系膜，裸化肠系膜下动静脉，清扫血管周围淋巴结，其间需要将肠系膜下动脉后方束带状神经与其他腹膜后结构一起推向后方，切忌大块钳夹，造成脏层筋膜背侧上腹下神经的损伤。

3.3游离乙状结肠

将乙状结肠牵向中线，切开乙状结肠系膜与左侧壁腹膜之间的黄白交界线，向内侧锐性分离，完整的将乙状结肠系膜和腹膜后结构分开，直到与内侧剥离面相通，注意不要损伤患者的输尿管、卵巢动静脉等。

3.4游离直肠后壁

遵循后方为先，侧方为次，前方为后的顺序，直肠上动脉紧贴脏层筋膜表面，以直肠上动脉作为解剖标志，仅依靠直肠上动脉背侧解剖，可找到有光泽的脏层筋膜表面，同时向前牵拉乙状结肠，直肠后间隙就会开放，保持盆筋膜脏层的完整性并顺着其弧度，在下腹神经和骶前血管前方向肛门方向进行锐性分离，向前拉扯直肠，切断V字型直肠尾骨韧带，继续游离直肠后壁至提肛肌水平。

3.5游离直肠侧方

从右到左，分别将直肠牵向对侧，用力适度，避免对患者造成伤害，避免因过度牵拉而将盆丛牵离盆壁，沿着后方的脏层筋膜继续向侧方切开直肠侧面腹膜，并于靠近脏层筋膜处离断侧韧带。

3.6游离直肠前壁

显露膀胱或子宫的后壁，于直肠前腹膜反折水平，切开腹膜并向下锐性分离，沿着筋膜前后两叶之间的疏松间隙内向下剥离，将直肠前壁与精囊、前列腺或阴道后壁分离。经过实践可以发现，这种方法操作简便而且十分安全，不会损伤到患者的泌尿生殖神经。

3.7处理直肠系膜

以肿瘤远端2cm肠段、5cm系膜为切缘，按照前-侧-后的顺序处理直肠系膜，裸化肠管，如果手术中定位困难，可以结合直肠指检术或术中肠镜等方式，对于部分分化程度好、分期比较早的超低位直肠癌保肛手术，肿瘤下切缘距离最小不少于1cm被认为是安全的。

3.8切断直肠

腹腔镜直视下置入线形闭合器，与直肠成90°放置，离断直肠，为达到1次切断直肠的目标，可利用分离钳进行辅助，将肠管拉入闭合器钉仓内。若行脱出式直肠癌切除术，则直肠经充分游离后，于近端切断乙状结肠，断端选择以能露出肛门外5cm为宜。经肛门，以血管钳将切断的乙状结肠、直肠包括肿瘤从肠腔套叠翻出肛门外，在齿线上方1-2cm处切断直肠，并用可吸收缝线将向外翻出的直肠壁远侧断端间断缝合至乙状结肠壁上。

总而言之，在结直肠癌治疗中利用腹腔镜手术的方式，能够让医护人员更直观的了解到患者病变部位，对病灶进行精确定位，提升手术的精准性，为患者术后康复提供必要保障，也能够大大提升手术的成功率，目前该方法已经得到了全面推广和应用。