杨舒瑾主任治疗甲状腺癌的经验总结

石英 杨舒瑾

福建省漳州市医院中医科 363000

摘要：杨舒瑾主任从事肿瘤治疗30余年，擅长中医及中西医治疗各类肿瘤疾病。对肿瘤疾病的治疗具有丰富的临床经验及独到的个人见解。文章对杨舒瑾主任治疗甲状腺癌的经验进行总结，为中医药治疗甲状腺癌提供参考。

关键词：甲状腺癌；经验总结；杨舒瑾

杨舒瑾主任医师为首届漳州市名中医，从医30余年，擅长中医及中西医治疗各类肿瘤、老年病、消化系统疾病及各类中医疑难病。尤其对各类肿瘤疾病有着丰富的临床经验以及独到的治疗见解。对疾病的治疗，结合了患者的地域水土差异以及中药材的古今差别，辨证施治，取得较好的疗效。笔者有幸作为杨舒瑾主任的学生，跟随老师诊病学习。期间对杨舒瑾主任的治疗经验做了一些总结，现将本人对杨舒瑾主任治疗甲状腺癌的经验学习与大家分享。

1 病因病机

甲状腺癌是内分泌系统常见的恶性肿瘤。属于中医学“瘿病”的范畴。对本病的描述，分布于中医古籍中对“石瘿”，“肉瘿”的相关记载。宋代陈言所著《三因方》中记载“坚硬不可移者，名曰石瘿。”明代陈实功《外科正宗》记载“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。古代对甲状腺癌病因病机的描述，多认为本病乃情志所伤、饮食不宜、体质虚弱，引起脏腑功能虚弱及脏腑功能失调，出现痰浊内生、肝气郁结、气血不行，气滞、痰凝、血瘀积聚日久而成毒邪，发为本病。随着科技的进步和社会的发展，诸多有别于古代的新事物成为了甲状腺癌发病的另一大因素。最新研究表明，诊断性的电离辐射接触、碘负荷及代谢异常、职业接触多环芳烃类物质，特别是多溴联二苯醚等都可能是甲状腺癌潜在的危险因素^[1]。

2 发病趋势

近年来，甲状腺癌发病率呈显著上升的趋势。对甲状腺癌发病趋势的研究发现，甲状腺癌的发病呈明显的地域特点。城市发病率高于农村，南方发病率高于北方，东部地区高于中西部地区，沿海地区高于内陆地区。^[2]由此可见，杨舒瑾主任所在的闽南地区，为福建东南沿海地区，是甲状腺癌的高发地区。目前甲状腺癌发病率已位居福建地区恶性肿瘤发病前十。^[3]因此，对本病的研究与治疗尤为重要。杨舒瑾主任认为，闽南地区甲状腺癌患者较多，与本地区地处沿海，海产品资源丰富，地区人民长期富碘饮食有关。当机体长期处于高碘状态时，机体内的NIS 转录及表达能力下降，甲状腺摄入碘元素的能力会降低，打破甲状腺体内环境的稳态，增加BRAF特异性基因突变概率，最终诱发甲状腺癌。^[4]另一方面，甲状腺癌的发病也呈一定的性别及年龄特点。女性发病率明显高于男性，缘于雌激素通过结合其受体，参与并影响甲状腺癌的发生和发展。^[5] 而年龄方面则体现为15～25岁快速升高，40～59岁为发病高峰。^[6]杨舒瑾主任临证诊疗时常提出，有此发病特点，与其正气虚实有关。前者肾气未充，后者阳气衰竭，无力抵抗实邪积聚，日久成毒而发为本病。

3 辨证分型与临证经验

当前对甲状腺癌中医证候分型的研究发现，对甲状腺癌中医辨证主要分为痰瘀互结证、肝郁气滞证、瘀热伤阴证、气阴两虚证、气阴两虚证及脾肾阳虚证六型。其中气阴两虚证及脾肾阳虚证多见于甲状腺癌术后状态。^[7]本病的研究通过对大量病例的统计分析得出，实证约占75%，虚证约占25%，痰瘀互结证、肝郁气滞证两种证型所占比例最高。^[8]临床上往往可见多个证型相互夹杂。杨舒瑾主任结合该病的发病趋势及本地区患者的发病人群特点分析，认为不同类型的患者，常见证型不同。肝郁气滞者，久病易传脾土，加之往往出现肝郁脾虚的证型。脾为生痰之源，脾虚则痰浊内生。气滞、痰凝是瘿瘤发病的最基本病机。而该证型广泛地分布于各年龄层的人群，^[9]故在甲状腺癌各类型人群的治疗中，都需要不同程度地运用疏肝健脾之法。常用药物有醋柴胡、香附、郁金、川楝子、荔枝核、橘核、炒白术、茯苓、白扁豆等。

熬夜逐渐成为了青年人普遍的生活习惯^[10]，不良的生活习惯及导致阴液耗损，肝火上炎。因此，杨舒瑾主任在青年患者的诊察过程中，若见阴虚，肝火等证时，详细追问病史，常有熬夜习惯。故在治疗时，应当适当佐以滋阴、清肝之品。常用药物有石斛、麦冬、天冬、玉竹、百合、生地、女贞子、菊花、桑叶、栀子、夏枯草、龙胆草等。

中老年患者亦有阴虚的表现，但由于自身阳气日渐衰微，常已无化热化火之势。另一方面，身体随着阳气的虚衰，无力行血脉而致瘀。因此更多表现为痰瘀互结的实证形式。治疗上除化痰散结外，还需要活血化瘀。常用药物有红花、桃仁、三棱、莪术、三七、地龙、水蛭等。

杨舒瑾主任认为，痰阻、血瘀等实邪病程日久，往往聚而成毒，根深蒂固，草木之品已无力化解，须以蜈蚣、全蝎等药，取其走窜通达，攻毒散结之力方可治疗。如清代医家叶天士所说“每取虫蚁迅速，飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。”蜈蚣、全蝎，味辛，功效息风镇痉，攻毒散结，通络止痛。以毒攻毒，可用于治疗各类肿瘤顽疾。杨主任在临床上对此二味药的运用，秉持了历代医家的理论观点，重视其在肿瘤治疗中不可替代的作用。同时告诫笔者，此二味药古今之差异。古代取药多为野生之物，药力竣猛，毒性较大。今时之药多为人工养殖，药力毒力较野生之品减弱。故在临床诊疗上，须根据病情把握用量，切不可墨守陈规，照搬古籍。同时，由于药物的毒性较大，治疗的过程中须根据患者正气的盛衰，适时选择扶正固本。

4 典型案例

患者，林某，男，57岁，右侧颈部肿大，查体甲状腺右侧可扪及一结块，质地坚硬，表面粗糙。面色晦暗，咳嗽痰多，咳痰色白，胸闷，偶有气喘。查甲状腺彩超示右侧甲状腺4类结节。行甲状腺穿刺活检，病理结果提示甲状腺癌。就诊我科，刻下症：疲乏多寐，胸闷，纳差，小便调，大便溏。舌质紫暗有瘀斑，舌下脉络怒张，苔厚腻，脉滑。中医辨证：痰瘀互结证。治法：活血化瘀，化痰散结。处方如下：姜半夏15g，瓜蒌12g，陈皮9g，茯苓12g，浙贝9g，炒白术9g，红花12g，三棱9g，三七9g，蜈蚣2条，全蝎9g，枳壳9g，水蛭3g，甘草6g。14剂，日一剂。水三碗煎八分；渣：水两碗半煎八分。分早晚两次温服。

二诊：14日后复诊，患者右侧颈部肿大区域较前有所缩小，甲状腺触诊结块坚硬依旧，无明显变化。咳嗽、咳痰较前减少，胸闷缓解，无诉气喘。精神较前好转，纳食增多，仍有便溏。舌质紫暗有瘀斑，舌下脉络有所改善，苔白厚，脉滑。处方如下：姜半夏15g，陈皮9g，茯苓12g，浙贝9g，炒白术9g，川芎9g，红花12g，三棱9g，莪术9g，蜈蚣2条，全蝎9g，枳壳9g，黄芪12g，甘草9g。14剂，日一剂。水三碗煎八分；渣：水两碗半煎八分。分早晚两次温服。

三诊：患者右侧颈部肿大消退，甲状腺触诊可扪及结块，质地坚硬依旧，无明显变化。无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘。精神尚可，纳食可，二便调。面色较前好转，舌质暗红，无瘀斑，舌下脉络无怒张，苔白，脉滑。处方如下：姜半夏15g，茯苓12g，浙贝9g，牡蛎30g（先煎），鳖甲15g（先煎），红花12g，三棱9g，莪术9g，蜈蚣2条，全蝎9g，黄芪12g，干姜6g，甘草9g。14剂，日一剂。水三碗煎八分；渣：水两碗半煎八分。分早晚两次温服。

四诊：患者甲状腺触诊可扪及结块，质地较前变软，余无诉特殊不适。续予前方14剂继续服用后，五诊、六诊、七诊患者病基本情稳定，结块质地较前逐渐变软，效不更方，继续巩固治疗。

按：该患者所患石瘿病，中医辨证为较为典型的痰瘀互结证。故治疗上当活血、化瘀、化痰、散结并行。考虑患者中年男性，体质尚可，病性以实为主，故首诊治疗，专注于化痰散结。血瘀而致水停，水停聚而成痰，患者首诊服药后，颈部肿大消退。考虑其颈部外围的漫肿，以痰为主，而内部甲状腺旁的坚硬结块，则为痰瘀互结而成的毒邪。唯有化开结块外周的痰浊，药力方可直达病所。今患者颈部漫肿缩小，提示痰浊得以化解。化痰之后，患者精神好转，纳食恢复，说明正气尚足，可主攻邪实。故二诊增加活血化瘀散结之力，并稍佐以补虚之品以防药力竣猛损其正气。三诊患者诸症较前明显好转，颈部肿大已消退，可专注于攻毒散结。此后多次复诊，患者病情已稳定，故坚持攻毒散结治疗。

5 结语

甲状腺癌的病性，以标实居多，但又往往虚中夹实。标实分为气滞、痰阻、血瘀，本虚又分气虚、阴虚、阳虚等。标实与本虚可相互夹杂，标实与标实之间亦可相互夹杂。因此临床辨证上常可见多种证型的交错。孰轻孰重，治疗当以何为主，十分考验医者的辨证能力。结合杨舒瑾主任的治疗经验，临证当全面了解患者的各种情况，分析患者饮食、作息、性格、职业、地域水土等诸多影响因素，方可做到准确辨证。用药上不可拘泥于书籍，应结合药材的品质与患者的病情调整剂量,才能做到药到病除。

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