浅谈我院病历归档制度优化及其效果

郑梦

浙江大学医学院附属第四医院，浙江省义乌市 322000

【摘要】为提高我院出院病历归档及时率，分析原24小时归档制度不宜继续施行的原因，有针对性地对我院病历归档制度进行三次科学优化并进行效果分析

【关键字】病历归档分析优化

随着社会的发展与进步，病案管理已成为医院科学管理的重要组成部分，是医院开展医疗、教育、科研等工作的基础。而病案归档是整个病案管理工作的第一步，病案的整理、编码、输机、环节和终末质量监控均建立在此基础之上[1],出院病历及时归档将关系到医院各类报表的生成、病案数字化管理、临床医师借阅、公检法调阅、患者复印病历等工作的顺利开展。[2]归档不及时会直接影响医院的服务质量，给医院带来巨大的安全隐患，必须引起重视。

1. 24小时归档制度存在问题

   1. 归档流程不清晰：病历运行期间，病历去向未责任到人，病历借阅与归还均采用纸质登记法，一旦发生病历遗失，不仅无法定性责任，而且可能会引起潜在医患纠纷，给医院造成极大的损失。

   2. 临床医生不支持：自从该归档制度实施以来，临床医生表现出极大的不满与抱怨，对病历归档时间比较抵触，严重降低了病历管理工作的效率。

   3. 增加临床医生与病案工作人员的工作量：患者出院病历虽然在24小时全部收回到病案室，但是几乎所有的病历都是不完整的，缺首页、病程、签名等等。所以病案室工作人员经过整理之后，要通过打电话等方式通知医生把病历全部借回作病历的补充，经过这样反复借阅，直到病历完成。所谓病历的归档仅仅只是暂时性的存放，并不是真正意义上的归档。这整个过程浪费了大量的人力与时间。

   4. 缺乏病历归档及时率的奖惩制度：由于没有出台相关制度，临床医生对病历归档并未重视，导致病案室未完成病历堆积如山，甚至在借阅病历后对病历仍不管不顾，几个星期甚至几个月仍未归还病历。病案管理停滞不前。

   5. 医院领导对病案管理缺乏重视：我院是新建医院，当时处于试运行阶段，管理制度与措施并未完善，各个科室都还在探索期，医院领导任务繁重，对病案管理方面必然有所忽视。所以24小时归档制度仍处于不成熟期，需要不断改进。

2. 第一次优化病历归档制度

2.1补充旧的归档流程，添加签字，责任到人，引起重视：（流程图如下）

患者出院

医师完成病历后交还，病区秘书接收并签字

医师接收病历并在日报上签字

病区秘书按规定将当天出院的病历排序整理

病区秘书确认后，发送至病案室确认签字

2.2建立住院病历归档完成及时率奖惩制度（以下简称归档制度）:

在患者出院后的三个工作日内（包括第三个工作日），将患者的出院病历完成并发送至病案室归档，奖励10元/本。

在患者出院后的三到七个工作日内（包括第七个工作日），将患者的出院病历完成并发送至病案室归档，无奖惩。在患者出院后超过7个工作日将病历发送至病案室归档，扣除10元/本。

在病历转接的过程中，责任人应妥善保管病历，如出现病历遗失的情况，责任到人，并予以扣除1000元/本的惩罚。

2.3试运行3个季度效果分析

新建立归档制度，试运行3个季度后，病案管理工作运行仍有利有弊。

2.3.1优点：①我院病历归档工作有条不紊的开展，病历运行期间逐步落实各环节的签字，责任到人，病历保管更具有规范性；②临床医生方面：对优化后的的归档制度表示支持，积极配合病案管理工作顺利开展。病历归档涉及奖惩，关乎到其自身利益，提高临床医生整理病历的积极性；③降低病案工作人员与医生的工作量：归档制度实施以后，不再要求24小时必须归档，给予医生更充足的时间整理病历，病历质量得到有效提升，病历返修份数逐步减少，通过小车物流来回返还的次数也随之减少，节省大量人力、物力、财力；

2.3.2缺点：经统计，我院这三个季度3个工作日病历归档率处于75%-78%区间段，未达到浙江省三甲评审目标值90%，由于病历归还期限适度放宽，临床医生归还病历时间更自由，缺乏强制性，导致临床医生有所懈怠

3.第二次优化归档制度

3.1经过3个季度的运行，全院病历归档情况与省标准仍相距较远，因此病案管理委员会对住院病历归档制度进行商讨、更改，为了对病历归档情况进行更完善的管控，优化如下：

①病历于3个工作日内归档奖励10元/本,设置3个工作日内归档的目标值，为当月病历数的95%，未达到目标值的病历扣除10元/本。

②设置5个工作日内归档的目标值，为当月病历数的100%，未达到目标值的病历扣除10元/本。

③设置附加条件：3个工作日归档率为100%的临床小组额外奖励100元，3个工作日归档率小于70%大于等于40%的临床小组额外扣除100元，3个工作日归档率小于40%的临床小组额外扣除200元。

3.2试运行4个季度效果分析

归档制度经第二次优化后，3个工作日病历归档率稳步上升，达到浙江省三甲评审90%标准，但是仍有不足之处：①附加条件未考虑到各临床小组每月出院病历本数，工作量大小有别，并不适合统一条件进行奖惩；②全院仍有25%左右的病历归还时间超过7个工作日，有较少病历甚至拖延得更久。对于这部分未归档病历，由于归档不及时，不仅影响病案管理后续工作有效开展，而且病历遗失风险高，加大病历管理难度。

4.第三次优化归档制度

为了解决部分病历滞留时间长，归档严重不及时，通过病案管理委员会讨论，医疗质量管理委员会审核通过，对于现行的归档制度再次进行优化：

①5个工作日奖惩在原先的基础上再设定累计奖惩，以5个工作日为界限。

第6个工作日归档扣10元/本，第七个工作日归档扣15元/本。以此类推，若超过10个工作日仍未归档的，则扣50元/本。

②优化附加条件：月出院病历≤50本，3个工作日归档率为100%的临床小组额外奖励100元；月出院病历>50本，则额外奖励500元。

③次月5号之前应将上个月的出院病历全部归档，仍有未归档的则扣除1000元/本。

综上，我院病历归档制度经过三次持续针对性的科学优化后，效果显而易见，我院3日归档率已经达到省级评审标准并持续保持，不仅成功解决病案管理工作中的历史难点，保证病案管理工作有序进行，同时也为我院迎接Drgs时代奠定基础。但是，病案精细化管理工作仍任重而道远。

参考文献：

1. 苏滔凤,陈雪瑛.住院病案归档滞后的原因及改进措施探讨[J].中国病案,2017,18(010):4-5.

[2]翟飞.病历归档及时性管理心得体会[J].中国病案,2013,14(10):13.