异基因造血干细胞移植后出血性膀胱炎的护理

胡雨君

广州市妇女儿童医疗中心 血液肿瘤科 广东 广州 510623

[摘要]目的:对造血干细胞移植术后并发症出血性膀胱炎的预防和护理措施进行探讨研究。方法：回顾广州市妇女儿童医疗中心2018年1月至2019年12月10例Ⅲ度出血性膀胱炎的临床症状及护理措施进行回顾性分析。结果：10例重型造血干细胞移植后出血性膀胱炎患者全治疗有效，无疾病相关死亡。结论：造血干细胞移植后出血性膀胱炎的发生率高，疾病时间长，早期预防、精细的护理可有效减轻患儿的临床症状，减轻患儿痛苦，护士应了解出血性膀胱炎的危险因素、早期临床症状、症状分级，做好专科护理，提高临床治愈率及移植成功率。

[关键词] 异基因造血干细胞移植 出血性膀胱炎 护理

造血干细胞移植现已成为治疗各种血液肿瘤病及遗传代谢病的重要治疗手段，出血性膀胱炎（HC）是造血干细胞移植后常见的并发症之一，其发生率在7%-68% ^{[ 1]}， 根据其出现的时间可分为早发型（发生于预处理期间及预处理结束72 h内）和迟发型（发生于预处理结束72 h后）^[2]，HC不仅仅会引起患儿出现血尿、疼痛等不适症状延长住院时间，加重患儿痛苦，也会影响患儿移植的成功率。

1 资料与方法

1.1一般资料

广州市妇女儿童医疗中心2018年1月至2019年12月期间184例异基因造血干细胞移植患儿中，31例出现了出血性膀胱炎，其发生率为16.75%，现收集了10例三级以上的异基因造血干细胞移植后出血性膀胱炎的患儿，年龄5-14岁，环磷酰胺用量40mg-60mg/kg/d，其中重型β地中海贫血3例，急性淋巴细胞白血病2例，急性髓系白血病4例，重型再生障碍性贫血1例。

患儿一般情况

1.2方法

1.2.1 诊断标准： HC的临床表现为出现镜下血尿或肉眼血尿，伴尿频、尿急、尿痛、排尿不畅等临床症状，HC分为四级^[3]：Ⅰ度镜下血尿 ，Ⅱ度肉眼血尿 ，Ⅲ度肉眼血尿伴血块 ，Ⅳ度肉眼血尿伴血块并引起尿道梗阻 。 1.2.2 影响因素：据相关研究表明^[3][4]，预处理方案、HLA配型、GVHD、病毒感染（CMV、腺病毒、BK病毒）等是移植后出血性膀胱炎的发现的高危因素 。 1.2.3 治疗方法：10例患儿均在第一时间开始水化（1500ml/平米/d）碱化（5%碳酸氢钠注射液5ml/kg.d），利尿，保持血小板在50×10*9/L,减少因血小板低引起的出现，根据病情减停免疫抑制剂，积极进行抗病毒治疗，男性患儿均有口服雌激素 ，6例患儿予持续膀胱冲洗 ,5例输注了间充质干细胞，对疼痛的患儿均有使用非甾体抗炎药及曲马多等止痛治疗。

1.3转归

患儿治疗及转归情况

编号	症状	出现时间	持续时间	处理	治疗效果
1	尿痛、血尿伴血块，堵塞尿道无尿频尿急、	﹢27	17	水化碱化、膀胱冲洗、利尿	CR
2	尿频尿急尿痛血尿排尿困难	﹢35	23	水化碱化抗感染 导尿	CR
3	尿频尿急尿痛血尿膀胱区疼痛排尿困难	﹢34	52	水化碱化膀胱冲洗利尿抗感染	CR
4	尿频尿急尿痛血尿伴血块	﹢23	43	水化碱化导尿 托特罗定口服、定痉宁对症 曲马多止痛	CR
5	尿频尿急尿痛血尿排尿困难	﹢32	15	水化碱化膀胱冲洗 托特罗定对症 曲马多止痛	CR
6	尿频 血尿伴血块 腰疼 尿道口疼痛 尿频	﹢39	40	水化碱化 利尿输注MSC	CR
7	尿频尿急血尿 尿道口及膀胱区疼痛 排白色絮状物	﹢28	69	水化碱化 利尿 膀胱冲洗 曲马多止痛 定痉灵、补佳乐口服口服输注MSC	CR
8	血尿 血块排尿困难	﹢81	19	水化、碱化、利尿、膀胱冲洗输注MSC	CR
9	尿频尿急尿痛血尿伴血块排尿困难尿道口疼痛	﹢40	63	水化碱化利尿膀胱冲洗输注MSC	CR
10	尿道口及膀胱区尿频尿急尿痛血尿伴血块排尿困难	﹢33	78	水化碱化利尿膀胱冲洗输注MSC	CR

2. 护理措施

2.1预防措施

2.1.1 预处理：①水化：滴注CTX时水化1500ml/m²/d，同时在滴注CTX前4h予患儿可接受范围最大速度开始水化碱化，后20h持续匀速滴注，至CTX结束后24h，并鼓励患儿多饮水、勤排尿，并记录24h出入量，保证出入量平衡，防止电解质紊乱。②美司纳：滴注CTX前予美司纳12.5mg/kg静脉推注，滴注完CTX后，予美司纳60mg/kg12h持续泵入解救.③强迫利尿：予速尿0.5mg-1mg/kg在环磷酰胺滴注后第4、8h静脉推注，并仔记录患儿尿量及出入量情况，保证患儿尿量，如尿量少或出入量入超较多者必要时加推速尿次数。

2.1.2 GVHD的预防 对于所有alIo-HSCT患者均采用经典的环孢素( CsA)、短程 的甲氨蝶呤(MTX)及麦考酚吗乙酯(MMF)方案 ：重型地贫患者预处理开始时就予少量环孢素静脉推注，干细胞移植前一天再根据患儿情况调整环孢素剂量，其他疾病患儿均从干细胞移植前1天开始使用环孢素，后根据其血药物浓度变化调整剂量。 MMF根据预处理方案及患儿情况使用。MTX于移植后1、3、6天静脉推注一次。Pcy 方案患儿于移植后第五天使用美罗华和ATG.

2.1.3 预防病毒感染 预处理期间予更昔洛韦Q12h静脉滴注，移植当天开始予阿昔洛韦Q8h静脉推注或口服，移植后的患儿一周检测CMV、EB病毒两次。

2.1.4 症状宣教 allo-HSCT出血性膀胱炎发生的中位时间为移植后35d ^[5]，对预处理后的患儿或家属告知出现HC的的原因、临床表现及预防措施，指导患儿多饮水，保证每日尿量，观察尿量的颜色，有无杂质的情况，如出现尿频尿急尿痛或排尿不畅等情况及时报告医生，及时处理。

2.2症状护理

当患儿出现轻度尿路刺激及血尿时：①留取尿标本，查看病史及检查结果分析判断症状出现的原因。②建立静脉双通道，予大量的水化液24h匀速滴入，避免白天水化速度过快，夜间补液量减少得不到充分水化。③告知饮水的重要性，指导多饮水，根据不同年龄阶段指导合理的饮水量，不能盲目地多饮水，夜间也需按时饮水 ④勤排尿，减少尿液在膀胱内的储存时间，保证每小时尿量，每8h记录一次出入量及尿量情况，及时报告医生积极处理，预防电解质紊乱。⑤尿道口护理 对伴有尿路刺激症的患儿不需每次尿后都清洁尿道口，保持4-6次/天清洗及会阴部皮肤干燥即可，反复多次的清洁会损失会阴部皮肤，加重患儿疼痛症状或引起感染。

当患儿出现严重尿路刺激症或血尿伴血块堵塞尿道时：①留置尿管导尿，减轻患儿尿频尿急的症状，②用生理盐水或加入去甲肾上腺素持续膀胱冲洗，减少膀胱内血块凝集及尿道堵塞情况。③留置导尿管时需选择合适型号的导尿管，膀胱内血凝块较大时，常规导尿管的前端引流尿液的口仍会被堵塞，需用无菌剪扩大引流口，再进行膀胱冲洗或引流。 ④经上述处理尿道堵塞症状仍不能缓解时，需行外科治疗。

2.3疼痛护理

本次回顾分析的对象中均出现不同部位及不同程度的疼痛，10例病例中均诉尿道口疼痛，其中4例诉膀胱区疼痛，1例诉腰部疼痛 。部分部位的疼痛则会引起患儿害怕排尿，进一步加重患儿出血性膀胱炎的症状及病程，所以做好疼痛管理，减轻患儿的疼痛，也是治疗出血性膀胱炎非常必要的因素。①疼痛的评估 疼痛是一种主观感受，儿童患者对疼痛的恐惧会影响患儿对疼痛的感知^[6]，更有部分年较小的患儿不能较清晰地描述自身疼痛的程度及部位，而护士作为与患儿相处时间较长的医务人员，准确地判断和仔细的观察患儿疼痛的情况是不可或缺的，因此要求护士必须熟练地掌握各项疼痛评分工具的使用方法及对象。②疼痛药物的使用 ^[7] 对于1-3分轻度疼痛的患儿，可予解痉药物缓解平滑肌痉挛与非甾体类消炎药或对乙酰氨基酚联用， 4-6分的中重度疼痛患儿可予曲马多肌肉Q12或Q8肌肉注射注射 ，必要时使用阿片类药物。③采用游戏、音乐或视频分散患儿注意力，减少对疼痛的关注。

2.4 心理护理

allo-HSCT 的患儿大多数在移植前就经历了长时间的治疗，其心理上存在焦虑心理，而移植后较长的住院时间及诸多的并发症多会使患儿焦虑的情绪增长^[8] ，而allo-HSCT后出血性膀胱炎的患者长时间的尿路刺激征症状引起的不适，更需要给予多方面的心理支持，10例HC的患者均在HC 治疗中后期出现烦躁、苦恼、抵抗的情绪，在经过①对家属进行疾病的相关宣教，家属的护理及心理在患儿患者的心理护理方面有着至关重要的作用，安抚家属的情绪，使其了解疾病的发展及转归，避免其紧张的情绪影响到患儿。②实行无痛病房项目，减轻患儿因疼痛引起的紧张情绪。 ③通过游戏师的辅导释放患儿因长期住院的焦虑情绪，④必要时请心理医生会诊，通过专科治疗改善患儿的状况，经以上措施的介入，患儿的紧张焦虑情绪均有所缓解。

结论

出血性膀胱炎是allo-HSCT常见的并发症，其尿频尿急尿痛及血尿等临床症状给患儿生理及心理都带来较大不适，加强早期水化、碱化及相关知识宣教等预防措施和在症状、疼痛及心理等方面的精细化护理对HC的发生及治疗、提高移植成功率，减少患儿住院时间是非常重要的。

参考文献

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[7]. 梁锦前 赵宇.骨科常见疼痛管理临床实践指南(2018版)解读  [J] . 骨科临床与研究杂志. 2020，5（1）：61-64 .

[8]. 骆燕辉 周翾. 造血干细胞移植患儿相关心理社会因素的研究现状  [J] . 中华实用儿科临床杂志. 2018，33（3）：238-240.

作者：胡雨君 女 本科 广州市妇女儿童医疗中心血液肿瘤科 护师