针药结合治疗冠心病的优势与机制研究进展

孟江北1 李记泉 李 迪 王琪格 罗 兰 王 颖*

辽宁中医药大学针灸推拿学院，沈阳 110032

摘 要：冠心病是以心肌缺血缺氧为特点的临床常见多发病。针刺与中药治疗本病皆有良好的疗效，二者结合应用可对本病起到协同作用，并且可扩大治疗范围、减少疾病后期的用药剂量和频次。深入探讨针药结合治疗关心病的作用机制，有助于完善综合疗法治疗心血管疾病的学术体系。

关键词：针药结合；冠心病；针刺；中药；中医疗法；协同作用；作用机制；研究进展

【中图分类号】R 【文献标识码】 A

Research progress on the advantages and mechanism of acupuncture and medicine combined treatment of coronary heart disease

Meng Jiang-bei LI Ji-quan LI Di WANG Qi-ge LUO Lan WANG Ying

School of Acupuncture-Moxibustion and Tuina, Liaoning University of Traditional Chinese Medicine

Abstract:Coronary heart disease is a common clinical disease characterized by myocardial ischemia and hypoxia. Both acupuncture and traditional Chinese medicine have a good effect on the treatment of this disease, and the combination of the two can play a synergistic role in the treatment of this disease, and can expand the scope of treatment, reduce the dose and frequency of the late stage of the disease. It is helpful to improve the academic system of comprehensive therapy for cardiovascular diseases to explore the mechanism of acupuncture and drug combination in the treatment of care disease.

Keyword:Combination of needle and medicine;Coronary heart disease (CHD) ;Acupuncture; Traditional Chinese medicine (TCM); Chinese medicine therapy; Synergy effect;Mechanism of action; The research progress

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease,CHD)，简称冠心病，是冠状动脉功能性或器质性病变导致冠脉供血和心肌需求之间不平衡所致的缺血性心脏病，可伴有心律失常、心力衰竭、心源性休克与猝死等并发症。CHD发病率呈逐年上升的趋势，且农村地区高于城市地区、男性高于女性^[1]。CHD死亡率位居疾病致死率首位，严重危害人类生命健康，对社会经济、医疗体系等造成重大负担。目前西医治疗本病的主要思路是在改变生活习惯的一般治疗基础上，通过口服扩冠、抗凝、降脂药等增加血供，严重者介入或手术治疗。然而，西药治疗往往需要终身服药以维持疗效，介入或手术对于危急重症确有救急救危的作用，但是也给患者身体造成较大伤害。

祖国传统医学对CHD有系统而全面的认识，并在治疗方面积累了丰富的临床经验。CHD由冠状动脉供血不足引起，故病位在心脏。而中医认为，人体是一个完整的有机体，五脏功能失调或亏虚及其引起的气机紊乱或阴阳失衡，皆可导致心脉缺血缺氧而发病。而脏腑代谢异常所产生的痰浊、瘀血等病理产物壅滞血脉，进一步加重了病情进展。针刺和中药作为中医主要治疗手段，二者各有特点与优势，对本病皆有明确的疗效^[2]。在脏腑辨证的基础上，中药复方内服可补虚泻实、调整阴阳以畅通心脉；而经络辨证指导下的针刺外治法，则可以通过针刺相关穴位通过经络连属以调整内在脏腑的功能，进而调节心所主之心脉。随着生活方式的变化，CHD病因病机不断复杂，单一疗法治疗本病有时难以获得满意的疗效。近年来，越来越多的研究开始以针药结合综合疗法干预本病，使临床疗效进一步提高。基于此，笔者检索了近年来针药结合治疗CHD的相关文献，综合分析了针药结合治疗本病的优势与现代机理，以期为今后的研究提供参考。

1 针药结合的理论源流

针药结合的综合疗法思想起源于《黄帝内经》，即《素问·异法方宜论》所言：“圣人杂合以治，各得其所宜”。由于自然地域和生活方式的不同，导致人们体质各异，气血、寒热状态不同，所患疾病有所倾向。古代医家结合不同治法的特点，对此采用不同的治疗办法。同时，《素问·汤液醪醴论》记载：“当今之世，必齐毒药攻其中，镵石针艾治其外也。”古人依据生活方式以及疾病矛盾的复杂化特点，意识到单一疗法不足以解决由多层病机导致的疾病，从而明确提出了内治法与外治法结合的综合疗法。《伤寒论》中有30多条涉及针刺、艾灸等外治法，在辨证论治的基础上涵盖了针药合用、灸药合用等多种综合治法。唐代医家孙思邈的《千金要方》载：“若针而不灸，灸而不针，皆非良医。针灸而不药，药不针灸，尤非良医也”。进一步强调了针药结合、内外兼治的治疗理念。明代针灸学家杨继洲《针灸大成》有云：“然而有疾在胃肠，非药饵不能以济；在血脉，非针刺不能以及；在腠理，非药焫不能以达。是针灸药者，医家之不可缺一者也”。杨氏根据病情、病位，结合针刺、中药、艾灸在效应部位及途径的差异性，也提出了针药结合思想。同时代针灸学家吴崑在《针方六集·旁通集》中从针药殊途同理、针药治则相同、针药功效侧重、针药施行有序、针药配伍等角度, 对针药结合的理念模式做出了总结。

及至现代，生活习惯、饮食方式的巨大变化，导致了疾病谱和病因病机的改变，促使中医内外妇儿等各科临床医家更加侧重于针药结合的综合疗法探索^[3,4]。深入分析针药结合的作用特点和现代机制，成为了现代医学研究的焦点之一。有学者概括认为，针药结合的功效关系包括同效相须、异效互补和反效制约等，并强调当针药并用中针灸和药物二者的作用相同或相近时，应该着眼于在保证疗效的基础上减小药物的毒副作用或降低针灸的刺激量，以优化中医治疗的安全性和舒适性^[4]。由于现代医学技术发展，针药结合的方法有所变化，表现在针灸形式的多样化和药物途径的改变，如穴位注射、穴位贴敷等，是对传统针药结合的发展与创新^[5]。从形式上，丰富了针药结合的方式方法；从理论上，将针药结合从疗效叠加引申到理论交叉。

2 针药结合治疗CHD的作用优势

由于素体亏虚、肥甘厚味、过度熬夜以及工作生活压力加大导致的情志不畅等因素，引起的脏腑虚弱，痰浊、气滞、血瘀等病理产物停聚机体，阻滞经络、血脉，是现代社会导致CHD的常见原因。针刺与中药以其各自的特点在治疗CHD方面发挥了重要作用。而二者的结合应用，使得疗效益彰。查阅、分析文献可知，目前针药结合治疗CHD的作用与优势主要表现在协同作用以及拓展治疗范围方面。

2.1协同作用

协同作用，是临床医生应用针药结合疗法以提高治疗满意度的主要机制之一。针药结合治疗CHD可在整体上提高临床疗效，具体表现为协同增效、增效减量、增效增速。

2.1.1协同增效

肖冠楠^[6]等在配合西药治疗的基础上，以针刺内关、心俞、足三里结合自拟蹊径通脉汤内服为主要干预手段，治疗痰浊血瘀型CHD患者100例，结果显示针药结合治疗痰浊血瘀型CHD较单纯针刺或中药或西药疗效明显，可显著改善床疗效、中医证候评分、VAS疼痛评分三方面。该研究表明，以虫药为主的化瘀祛痰中药，可以有效改善痰浊、瘀血痹阻血脉的病理状态；而结合针刺心相关腧穴，可以起到靶向作用，更好的引药入经，从而治疗CHD。董新华^[7]以内关、郄门为主穴，结合辨证配穴进行针刺，同时服用治疗CHD的常用中成药麝香保心丸，对50例CHD心绞痛进行临床观察，通过临床有效率、心电图有效率及治疗前后简明生活质量评定量表(SF-36)和基本日常生活活动能力(BADL)等方面的比较，证实针药结合治疗组可以明显改善患者心绞痛症状和心电图变化，显著提高患者生活质量。麝香保心丸具有宣阳通痹、扶阳益气、活血化瘀的作用，结合针刺内关、郄门等穴内外兼治，共同改善患者心功能。陈毅成^[8]取心俞、内关、膻中、关元、巨厥为主穴, 神门、间使、郗门、天突、厥阴俞为辅穴进行针刺，联合硫酸氢氯吡格雷片、单硝酸异山梨酯片、阿司匹林片、阿托伐他汀钙胶囊等常规抗CHD西药，可以有效改善患者心电图ST段变化、心肌酶指标，说明针刺联合西药治疗CHD心绞痛疗效优于单纯西药治疗，进而证实了针刺可协同西药以增加疗效，拓展了针药结合的形式。李世涛^[9]在CHD心绞痛临床治疗中应用瓜蒌薤白白酒汤（瓜蒌30 g、薤白10 g、黄酒60 g、丹参30 g、当归15 g、桂枝10 g、法半夏10 g、厚朴10 g、郁金10 g、三七10 g、地龙10 g、川芎10 g、枳壳10 g、生蒲黄10 g），联合丹参注射液心俞穴给药，疗效确切，可显著改善患者血液流变学水平。

2.1.2增效减量

针药结合治疗CHD在提高疗效的同时，还有益于疾病后期的调养和康复，如减少疾病后期的药物服用剂量等。在常规西药治疗的基础上，辨证针刺内关、膻中、足三里、心俞、郗门、厥阴俞等穴，结合联合补阳还五汤内服，可以明显改善稳定型心绞痛（气虚血瘀证），疗效明显优于对照组的常规西药治疗，并且可以减少疾病后期硝酸甘油的服药剂量和频次

^[10]。梁宏等研究发现，针刺膻中、内关、阴郄、血海、太冲、足三里、三阴交，并结合以血府逐瘀汤为主方临证加减的汤药治疗，能有效改善CHD心绞痛症状，用药后患者心绞痛发作次数及速效扩冠药物硝酸甘油的使用频次均较治疗前有所减少^[11]。赵永法等^[12]治疗CHD心绞痛患者80例，在应用常规抗心肌缺血西药基础上，以养心汤（黄芪30 g、党参15 g、茯苓15 g、茯神15 g、川芎15 g、当归20 g、柏子仁15 g、酸枣仁15 g、 半夏15 g、远志15 g、肉桂5 g、五味子10 g、炙甘草15 g）内服，结合吴茱萸、细辛、水蛭、三七等药物贴敷涌泉穴、内关穴，结合辨证论治配伍其他腧穴，结果显示治疗组优于对照组，患者心绞痛发作频率降低，疼痛持续时间减少，硝酸甘油每周使用量减少。

2.1.3增效增速

缩短疗程以减轻患者痛苦是治疗的目标之一。针药结合治疗CHD在提高疗效的基础上，还可以进一步缩短疾病疗程，从而快速康复。陈洪利等^[13]通过针刺内关穴联合瓜蒌薤白半夏汤加味、常规西药内服，治疗CHD心绞痛患者100例，与单纯西药治疗相较，效果显著，而且治疗组心绞痛缓解速度也明显快于单纯西药治疗组，表明针药结合治疗CHD具有增效增速的优势，为针药结合治疗冠心病心绞痛危重症提供新策略。

2.2 扩展治疗范围

CHD患者病情错综复杂，常伴有失眠、心律失常等多种疾病，涉及多系统病理改变，单一疗法往往难以全面覆盖所有病机矛盾。而针药结合在协同增效的同时，还可以依据中医辨证思想，加减用药或配穴，从而标本兼治以扩大治疗范围，兼顾患者多层面病理变化，获得全面疗效。

CHD患者病在血脉，可累及心神，导致失眠多梦，故CHD常合并睡眠障碍。而针刺安眠、百会、三阴交、足三里、神门、内关，联合养心安神汤（酸枣仁30 g、远志15 g、丹参15 g、当归12 g、川芎12 g、茯苓12 g、甘草6 g）可以显著改善CHD的同时，有效提高患者睡眠质量^[14]。心律失常是CHD的常见伴发疾病，其他针刺联合中成药治疗研究，亦有报道。戴珍等^[15]以针刺内关、神门、三阴交联合心悸宁丸与常规西药内服，可以明显治疗CHD，同时改善室性早搏，治疗组总有效率84.44%，优于对照组62.22%。陈莘桃等^[16]以针刺结合稳心颗粒治疗99例CHD阵发性室性心动过速患者，入选患者均停用其他抗心律失常药物，但不停用治疗原发基础疾病的药物，结果显示针药结合组总有效率为84.8%,稳心组总有效率为60.6%,针刺组总有效率为24.2%，证实针药结合治疗CHD阵发性室性心动过速的疗效优于单用药物或针刺。高伟^[17]临床观察冠心病慢性心衰患者80例，对照组予常规西药，对照组加用养心活血针法，主穴取内关、公孙、心俞，配穴取血海、阴郄、巨阙。结果显示治疗组在心功能、BNP值方面较比于对照组疗效更佳。

3 针药结合治疗CHD的作用机制

深入探讨针药结合治疗CHD的作用机制，有利于进一步提高临床疗效和更深入的科学研究。目前的研究主要集中于血管内皮系统、凝血系统以及能量代谢等方面。

3.1 内皮系统

冠状动脉的微循环内皮系统是供血供氧的关键环节，也是研究的焦点之一。针刺心俞、巨阙、厥阴俞、膻中、内关、郄门、通里、阴郄等穴位结合由当归、黄芪等中药组成的活血方治疗CHD不稳定型心绞痛患者89例，同时以患者血清TNF-α、NO及ET等反应内皮细胞功能的因子，以及血液流变学为观察指标，结果发现针药结合可显著改善CHD不稳定型心绞痛的临床症状，优于单纯西药治疗，并能够明显调节血流变、NO、TNF-α与ET等变化。表明针药结合可通过调控微循环血流变化以及内皮细胞的分泌功能，从而调节内皮系统以改善心肌细胞供血^[18]。

3.2 凝血系统

血小板等凝血因子参与了冠状动脉粥样硬化性斑块的形成。针刺郄门、内关、神门、太冲、膻中、大椎、心俞、命门及肾俞等穴，结合大椎、膻中及心俞等穴刺血疗法，同时配合口服血栓心脉宁片，可以有效改善CHD心绞痛症状，并且能够降低血小板凝集功能曲线，说明凝血系统的改善是针药结合调节CHD的机制之一^[19]。

3.3 能量代谢

心肌细胞缺血缺氧导致心肌能量代谢异常，是CHD心肌功能减退的重要机制之一。采用益气复脉针法（针灸处方：心俞、肾俞、膈俞、人中、膻中、内关、郄门、足三里、三阴交）联合心舒汤（生黄芪30 g、丹参15 g、川芎15 g、降香10 g、瓜蒌15 g）辨证加减治疗CHDPCI术后患者，可以显著改善CHD临床症状以及反应心肌能量代谢的指标，如代谢当量（MET）、左室射血分数等^[20]。

4 小结

在中医辨证论治指导下的中药内服是治疗CHD的主要手段之一。而针刺等外治法也可以明显提高CHD的临床疗效。二者的联合应用，则可以内外兼顾、相须为用，放大治疗效果，扩展治疗范围，减少疾病后期的服药剂量和频次，从整体上提高临床治疗的满意度。从本文分析可知，目前针药结合治疗CHD的研究都是在中医辨证论治基础上进行的，研究角度侧重于临床疗效的提高和患者生活质量的改善方面。但是也可以看出，目前的研究尚未形成广泛的体系。另外，对于针药结合治疗CHD的机理研究尚且不够深入和全面。未来的研究方向应该在强化临床研究的基础上，广泛开展动物实验，并将针刺与中药抗CHD的机制相结合，寻找共同的作用机理和指标，以期为针药结合治疗CHD提供新的研究思路。

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1基金资助：辽宁省自然科学基金计划重点项目（20180530079）

作者简介：孟江北，男，辽宁中医药大学研究生学院，1992年出生，硕士研究生，研究方向:针刺机制。

**通讯作者：王颖男，辽宁中医药大学针灸推拿学院，1964年出生，教授，硕士研究生导师，研究方向：针刺机理的研究。

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