连续性血液净化小常识知多少

彭雪刚

四川省仁寿县人民医院 四川 眉山 620599

连续性血液净化概念

连续血液净化技术（cbp），也称为连续性肾脏替代治疗（crrt），是指所有能够缓慢，缓慢地去除水和溶质的治疗方法的总称。

连续性血液净化的一般特征

临床实践中常用的CBP技术有：连续性静脉血液滤过（CAVH），连续性静脉血液滤过（CVVH），连续性静脉血液透析（CAVHD），连续性静脉血液透析（CVVHD），连续性静脉血液血液滤过（CAVHDF），连续性静脉血液透析滤过（CVVHDF），慢速连续超滤（SCUF）。去除溶质：CAVH，CVVH，SCUF使用对流原理，CAVHD，CVVHD使用扩散和少量对流，CAVHDF，CVVHDF使用扩散和对流。连续血液净化处理所需的硬件包括：双腔导管，循环管路，简单的血泵和相应的安全警报设备（或CBP机器），无菌替代液和生物相容性高通量过滤器。 CBP治疗处方通常是由重症监护医师或肾脏科医生确定并制定的。治疗通常每天持续24小时。超滤的量要根据患者的病情进行调整，抗凝治疗也应根据病情进行调整。

连续性血液净化的临床特点及应用

血液动力学状态：连续血液净化是一种连续的治疗方法，可缓慢去除水分和溶质，等渗，酸碱紊乱得到逐步纠正，渗透压变化不大，这更符合人体的生理状态，因此可以更好地维持血液动力学的稳定性；同时，大中型分子炎症介质具有心血管活性。不断地从循环中移出也是稳定循环的重要原因。在进行CBP治疗期间，输入了大量未加热的替代液，导致患者体温下降，这也可能有利于血液动力学稳定性。严重急性肾功能衰竭（ARF）患者通常患有心血管系统功能障碍。原因有很多。它们通常是由诸如原发性心肌病，感染和其他全身性炎症反应综合征（SIRS）等因素引起的，并且血液动力学较差。它是稳定的，不能耐受间歇性血液透析（IHD）。但是，使用CBP具有良好的临床耐受性。它不仅可以超滤体内多余的液体，还可以增加周围血管和心输出量，并改善心脏功能。CBP也越来越多地用于体外循环手术和急慢性心力衰竭的治疗中。

代谢控制：CBP在控制氮质血症和电解质/酸碱不平衡方面比1HD更有效，并且治疗期间血浆氮浓度稳定。患有脑外伤和脑外科手术并伴有ARF的患者常伴有脑水肿。 IHD治疗很容易诱发失衡综合症。原因是透析除去部分溶质后，血浆渗透压降低，但是由于血脑屏障，透析后的大脑相对较高的组织渗透压或酸中毒会导致水进入大脑组织，从而导致颅内压升高。CBP的治疗是连续性的，等去除水分和溶质，并且患者的血浆渗透压变化很小，因此不会发生失衡综合征。

营养支持和体液平衡：尽管ARF期间用于营养支持的营养液的组成存在争议，但关于分解代谢高的ARF患者具有足够的卡路里和蛋白质的观点是相同的，因此需要输入大量的体液。在1HD中，由于不稳定的血液动力学，需要限制补液，否则会出现水肿并且很难达到补液平衡。CBP可以安全、适当地调节体液平衡，并可以接受肠胃外营养（TPN）所需的所有剂量。然而，由于CAVH和CVVH去除氮代谢物的能力相对较弱，因此对于合并有高分解代谢的ARF患者并不是首选。这时，CVVHDF更合适。

消除炎症介质：许多研究已经证实CBP可以消除体内大量的炎症介质（例如TNF，1L-1，PAF等）。系统性炎症反应综合征（SIRS）是由感染或刺激宿主的非感染性因素触发的系统性炎症反应。作为响应，产生了大量的炎症介质，最终导​​致由人体不可控制的炎症反应引起的临床综合征。在SIRS的原因中，感染（尤其是革兰氏阴性杆菌感染）占总发病率的50％。其他原因包括多发性创伤，烧伤，急性出血性坏死性胰腺炎，出血性休克和自身免疫性疾病等。对于重症患者，仅控制氮质血症无法逆转病情。消除血液中过多的炎症介质并阻止SIRS的进展是现代CBP的治疗目标。CBP的临床应用已经超越了肾脏替代疗法的局限性，并已发展成为针对各种危重患者和多器官功能障碍综合征（MODS）病例的重要支持治疗。CBP防治MODS的主要机制是：①有效去除循环中的炎症介质，通过血浆过滤和吸附去除血液中的内毒素；②通过消除肺间质水肿，改善微循环和实质氧吸收，从而提高组织氧利用率，降低ARDS的死亡率；③连续稳定地调节氮含量，水电解质和酸碱平衡；④创造营养和代谢支持的条件。用于挤压综合征的CBP可以有效去除肌红蛋白，防止ARF的发生，并纠正电解质和酸碱平衡。用于肝性脑病的CBP可以去除氨，假神经递质，游离脂肪酸，芳香族氨基酸，并提高患者的清醒率。CBP也可用于治疗药物或毒物中毒。

CBP技术发展

作为一项新技术，CBP为重症患者的治疗提供了非常重要的体内平衡，并且即使在血压低的情况下也可以应用。打破过去以单一器官或系统为中心的传统专业，提倡相互渗透和协作是当今的重症医学的任务，从而使CBP在临床应用方面取得突破性进展。