免疫检查点抑制剂抗PD-1抗体治疗肝细胞肝癌病人的护理

李梅

广西医科大学第一附属医院 肿瘤内科二病区 广西南宁 530000

摘要：[目的]探讨免疫检查点抑制剂抗程序性死亡因子(PD-1)抗体治疗肝细胞肝癌病人的护理。[方法]选取我科20例病人在接受PD-1抗体治疗肝细胞肝癌临床试验中，总结治疗过程中的心理护理、饮食护理、用药护理、不良反应观察及出院指导的护理注意事项。[结果]有1例病人出现过敏反应，未经处理皮疹自行消退，另有1例病人治疗后出现黄疸，经激素治疗后好转。[结论]心理护理是成功接受PD-1抗体治疗的基础；在输注PD-1抗体过程中输液器的选择和输注时间需严格控制；PD-1抗体虽毒性较低，但仍有其特异性免疫相关毒副反应，需严密观察；出院宣教可提高病人对PD-1抗体疗效及毒副反应的认知，积极配合治疗。

关键词： 肝细胞肝癌；抗程序性死亡因子；免疫检查点抑制剂；护理

随着人们对肿瘤免疫机制的不断深入了解，肿瘤免疫治疗已成为肿瘤治疗策略中最具前景的手段^[1]。免疫检查点阻断是肿瘤三大免疫疗法之一，其机制是通过增强T细胞的免疫应答，来提高其抗肿瘤效应。其中，使用最为广泛的免疫检查点抑制剂为抗程序性死亡因子(PD-1)单克隆抗体。前期Checkmate040研究提示，Nivolumab用于肝细胞肝癌治疗的有效率可达20%，为肝癌病人的治疗带来新的曙光。现将2019年1月—2021年1月共收治20例肝癌病人并接受抗PD-1抗体治疗，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

选取2019年1月—2021年1月我院收治的肝癌病人20例，男18例，女2例；年龄30岁～60岁，中位年龄53岁；其中巴塞罗那肝癌临床分期(BCLC)-C期17例，BCLC-B期3例；CHILD分级均为A级；一线治疗5例，二线治疗15例。总体而言，抗PD-1抗体安全性良好，有1例病人出现过敏反应，输注完未经药物处理皮疹自行消退，另有1例病人治疗后出现黄疸，总胆红素270 μmol/L，考虑免疫性肝炎可能，经激素治疗后好转。

2 护理

2.1 心理护理 肿瘤病人往往有很大的精神压力和心理负担，对治疗的效果缺乏信心，因此，建立良好的护患关系，通过语言沟通解释，了解其心理状态，帮助病人克服焦虑、恐惧等不良心理，对病人的疑虑进行耐心讲解，让病人对治疗过程及药物不良反应观察及应对措施有充分的心理准备，减轻恐慌、焦虑心理。同时让家属配合医生一起关爱病人，给予精神上的支持。

2.2 饮食护理 饮食应多样化，宜采用低脂、高糖类、高蛋白、高维生素饮食，以软食、微温或凉为宜，如鱼类、蛋类、家禽类、豆制品、牛奶以及新鲜的蔬菜、水果，禁忌盐腌、烟熏、烧烤及高脂肪食品，应均衡合理的饮食，合理膳食营养能预防因营养素缺乏或过多而导致的疾病，辅助各类疾病的治疗。

2.3 用药护理

2.3.1 静脉选择 输液前开放静脉通路，一般选择较长、直的表浅静脉如前臂肘静脉、桡静脉、前臂静脉，但要避免选用靠近关节的血管，以免活动时造成留置针脱落，如有经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)、输液港装置等，同样可以输注，输液时保持静脉通路通畅，确保静脉通路回血好并在血管内，密切观察病人留置针局部有无红肿、渗液、渗血，病人有无疼痛感，如有异常情况及时对症处理。

2.3.2 输液时间 输注时间控制在30 min，输注速度过快，使药物剂量过多进入体内，会发生与药物相关的输液反应，如发热、畏寒、颤抖、瘙痒、皮疹等表现，严重者会导致不良事件，如低血压、呼吸困难、过敏性休克等。因此，采用30 min输注时间所发生的输液不良事件均在可预防及处理管理内，输液时间控制在30 min为安全输注时间。

2.3.3 输液器的选择 选择含有聚醚砜PES材质的无菌、无热原、低蛋白结合的管路过滤输液器输注，如PCV和3-(2-乙基已基)偏苯三酸酯(TOTM)输液器、聚乙烯内衬的PVC输液器、聚氨酯输液器等，以去除任何外源性颗粒物，减少输液过敏反应，同时禁止使用同一输液器同时输注其他药物。

2.4 不良反应观察

2.4.1 过敏反应 出现皮疹，全身泛发散在或成片皮疹，颜色鲜红，多数伴有瘙痒，严重时会出现呼吸困难，甚至休克，根据医嘱及时对症用药治疗，并保持呼吸道通畅，监测生命体征，严密观察病情。

2.4.2 胃肠道反应 主要表现为腹泻、腹痛、黏液便或脓血便、里急后重，严重者有剧烈腹痛，伴有腹膜刺激征，腹膜穿孔，甚至危及生命。根据腹泻次数及结肠炎症状，给予补液或使用激素治疗，严重时给予抗生素治疗，同时观察病人生命体征、腹部体征以及记录出入量情况。

2.4.3 肺部疾病 主要表现为咳嗽、咳痰、伴有胸痛或呼吸困难、呼吸急促，肺部X线可见炎性浸润阴影。根据病情对症处理，吸氧，观察呼吸频率、节律、血氧饱和度情况。

2.4.4 肝功能异常 出现乏力、恶心、呕吐甚至黄疸，血转氨酶升高，胆红素异常等情况，或出现自身免疫性肝炎等症状，及时就诊治疗，以免延误病情。

2.4.5 内分泌病变反应 出现甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退等症状，严重者会出现肾上腺危象的表现，如脱水、血压下降、体位性低血压、嗜睡甚至昏迷等情况，根据病情及时给予激素等对症治疗。

癌症病人在患病时除了身体问题，还会有心理及家庭问题，因此在治疗疾病时通过正确的健康护理指导使病人及其家人认识到疾病的客观发展规律，以及对治疗过程中出现不良反应如何应对，从而使病人增强治疗疾病的信心，同时也要重视家属在疾病治疗过程中的作用，避免病人在治疗过程中存在不良情绪，使病人能积极配合医护人员的治疗。

3 讨论

肿瘤的免疫治疗已取得了令人振奋的结果，其中，PD-1是目前研究最多的具有负性免疫调节作用的免疫检查点，阻断PD-1通路也是近年来肿瘤学研究的热点^[2]。PD-1是一种诱导表达的蛋白，在多种免疫细胞中均表达，其作为免疫抑制性受体，与配体PD-L1等结合后传递抑制信号，在免疫应答中发挥负性调控作用。具体而言，肿瘤细胞表面可表达PD-L1，与淋巴细胞表达的PD-1结合后，抑制淋巴细胞的增殖和细胞因子的分泌，阻断淋巴细胞对肿瘤细胞的攻击，产生肿瘤免疫逃逸^[3]。PD-1抗体通过阻断PD-L1与PD-1的结合，使肿瘤细胞失去免疫逃逸的保护，从而受到淋巴细胞攻击，产生抗肿瘤治疗作用。

目前研究显示，PD-1通路与肝细胞肝癌预后潜在相关，利用抗PD-1抗体阻断PD-1通路可延长病人生存期^[4]。与传统的化疗、放疗相比，对于晚期肝细胞肝癌，PD-1免疫治疗在不影响正常细胞、组织器官的功能下，能够明显提高疾病的治疗效果，药物的毒副反应轻微。但是肿瘤的不良预后往往对病人产生严重的心理压力，病人情绪过于悲观，而负性情绪不利于肿瘤病人的治疗。因此，护理人员在熟练掌握相关理论知识、严格按规范配伍、正确使用药物以及熟悉药品的毒副反应等，给予有效的护理用药及健康指导，对病人取得良好的治疗效果起到积极的作用^[5]，从而提高病人治疗的依从性，使病人主动配合医护人员的治疗与护理，减少和预防治疗后的并发症，积极进行全面有计划的综合护理，树立病人战胜疾病的信心，提高病人生活质量。

参考文献:

[1] Siegel RL,Miller KD,Jemal A.Cancer statistics 2018[J].CA Cancer J Clin,2018,68(1):7-30.

[2] Cartier V,Auube C.Diagnosis of hepatocellular carcinoma [J].Digan Inter Imaging,2014,95(8):709-719.

[3] Chen W,Zheng R,Baade PD,et al.Cancer statistics in China,2015[J].CA Cancer J Clin,2016,66(2):115132.

[4] Cheng A,Kang Y,Chen Z,et al.Kandomized phase trial of sorafenib versus placebo in Asian patients with advanced hepatocellular carcinoma[J].J Clin Oncol,2008,26(20):4509.

[5] Couzin Frankel J.Break through of the year 2013.Cancer immunotherapy [J].Science,2013,342(6165):1432-1433.