构建面向社区居民的家庭医生服务平台研究

吴明圣 葛琴

（南通职业大学、南通市肿瘤医院 江苏南通 226007）

摘要：利用现有医疗卫生综合管理平台，推行社区家庭医生签约制、实施分级诊疗、开拓远程诊疗、构建居民健康大数据服务体系。通过建设面向社区居民的家庭医生服务平台，为缓解居民看病贵、看病难、看病烦的弊端，畅通医患间有效沟通，提高基层医疗服务水平，提升医疗信息化打下坚实基础，也为及时掌握和了解辖区内社区居民健康状况提供必要的手段，便于对社区居民健康管理进行有效跟踪。

关键词：社区，家庭医生，服务平台

自“新医改”以来，国相继出台多项指导意见和政策，推进信息化背景下，家庭医生分级诊疗。2015年，国务院办公厅出台《国务院关于印发促进大数据发展行动纲要的通知》和《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》；2016年，国务院七部委联合印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》。家庭医生利用信息化平台分级诊疗备受关注。

一、服务平台架构设计

家庭医生服务平台架构设计是基于分级诊疗、以社区居民健康为导向、健康需求为目标，充分利用现有医疗卫生管理平台，整合社区医疗资源，完善医疗产品体系。通过智能筛查疾病，整合体制内外公共卫生服务与基本医疗，实施连续性、综合性、全程性健康管理，提升平台健康服务提供、资源整合、技术支持和管理支撑的作用。将健康服务平台建设成为面向社区的家庭医生服务平台，详见下图1。

图1：面向社区居民的家庭医生健康服务平台

（一） 家庭医生服务

完善家庭医生签约服务，推行社区全员健康理念，整合基本医疗资源、公共卫生服务，为签约居民提供健康管理个性化服务。签约家庭医生利用健康服务平台、智能手机、热线电话等为社区居民提供健康服务。家庭医生可以将线下工作室与平台有机结合，形成线上线下混合式家庭医生诊疗工作室（平台），开展线上个性化健康诊疗服务，通过线上预约等开展更方便的线下上门服务。

（二） 分级诊疗服务

家庭医生在分级诊疗体系建立后，可以掌握二、三级医院专家医生号源。家庭医生在给社区患者诊疗时，可以根据现场诊断情况进行有效处理，如遇重症、疑难症等情况时，可以充分利用健康服务平台实时在线完成二、三级医院专家医生号源预约。以此实现“小病社区看、大病医院治”、“分流患者、优化医疗资源”，真正实现“三级诊疗”，提升二、三级医院对患者诊疗的精准性。在此过程中，健康服务平台保存的过程性患者资料可以为社区居民进入医院治病提供前期病情参考，也为出院后进入社区康复疗养提供信息参照，并形成社区居民信息化电子健康档案，为以后的复诊、康复治疗等提供针对性的信息支撑。

（三）在线会诊服务

通过健康服务平台可以构建在线会诊服务，在此基础上拓展在线服务其他功能，构建远程综合医疗服务大平台。通过落实在线医疗、信息建档和政策管理运维体系，提升医疗质量与服务水平，方便社区居民医疗、康复等。

（四）健康管理服务

为社区居民提供智能监测，实时掌握和提供签约居民的健康数据信息。家庭医生通过健康服务平台了解居民健康信息，如有异常可以及时进行干预处理，跟踪病患变化。通过优化健康服务平台健康管理服务模块，形成居民自测，体检历史数据、在线监测数据、门诊医疗数据、生活方式、饮食习惯等有效信息平台健康大数据库，通过系统进行健康评估，定期将结果和建议通过APP推送给社区居民及其对应的签约家庭医生。

二、健康服务平台业应用操作

“小病社区看、大病医院治”，社区居民的轻微病患大部分可以由家庭医生诊疗，家庭医生解决不了的通过健康服务平台并推送给上级医生转诊。上级医院通过健康服务参考家庭医生诊疗档案开展治疗，并将诊疗结果进入健康服务平台推关到家庭医生和患者本人。

（一）智能移动应用

1.社区居民端

社区居民通过APP应用程序获得健康服务，主要有：服务预约、信息查询、智能分诊、服务导航、随访跟踪、疗养康复、养生保健等。社区患者可以通过APP应用程序实现诊前—诊中—诊后全程智能化管理，提升服务的质量和有效性，提高社区居民的健康服务效能。

2. 家庭医生端

家庭医生通过APP应用程序为签约社区居民提供日常基础健康医疗服务：健康卫生政策通知、健康评估、健康教育、预约挂号、转诊会诊、上门就诊、跟踪随访、健康档案、康复疗养、慢病管理、在线咨询等服务项目。

3. 会诊医生端

会诊医生APP应用程序为实现会诊转诊。通过健康服务平台，会诊医生可以在线查阅会诊转诊患者资料和健康档案用于诊疗参考，如果会诊医生接受任务，将会把会诊结果及时反馈给家庭医生及患者本；如果会诊医生不能接受任务，将会根据平台提供的信息再将患者及时向其他专家医生转诊。

（二）健康服务平台管理

将社区居民APP、家庭医生APP和会诊医生APP集成于健康服务平台，构建起由患者、家庭医生、医院、健康管理助理等构成的综合系统性平台。在平台进行管理时，根据不同角色授权不同的权限，并配以管理所需要的其他模块。

（三） 健康监测平台

通过对接携带有健康仪器，社区定点健康检测小屋以及医院体检等采集健康数据，将所采集的数据对接到健康服务平台。为此，平台提供了数据采集与上传、数据分析与评估、健康数预警、数据发布等功能模块。

（四） 远程在线会诊平台

远程在线会诊平台通过社区卫生服务机构、基层医疗机构和二、三级医院组成，通过健康服务平台系统实现信息交换与共享，在线远程采集患者病历合信息。具体功能业务：选程视频会诊、远程病历查阅、远程专家会诊、远程查看病房等。家庭医生在给社区居民诊断、随访等，遇到困难时，利用手机APP通过健康服务平台向上级医院专家发起远程视频会诊请求，得到被请求专有医生同意后，可以建议在线视频会诊。专家医生可以能过在线视频会议的方式进行在线诊断和指导。

构建面向社区居民的家庭医生服务平台是一个系统性的工程，在实施过程中一定会遇到困难和不足，比如：社区居民开始接触时的信任度不足，家庭医生签约服务效果的保障，在线转诊会诊过程的衔接等。但是，我们也要看到，面向社区居民的家庭医生服务平台如果其功能可以真正落实到位，确实对给社区居民带来健康福利。

（基金项目：“2020年度南通市基层卫生健康研究课题”；级别：市级；项目名称：“南通基层医疗卫生机构公共卫生服务能力提升研究”；项目编号：“2020JCC017”。）

作者简介:吴明圣（1977.08-），男，汉族，江苏南通人，副教授，硕士，主要从事思想政治教育 、区域经济研究。

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