ICU常见的36个护理诊断及护理措施

王兰

峨眉山市人民医院 四川峨眉山 614200

ICU是重症加强护理病房作为隔离场所，为重症或昏迷的患者提供相应的设备和集中服务。

一、对于呼吸道低效或无效的昏迷患者，应协助其清理呼吸道，将痰液吸除，保持患者呼吸道通畅。

二、出现中枢性高热的患者需要体温监测，每4小时进行一次，详细记录。

三、出现皮肤完整性受损，可能是与患者被动卧位有关，帮助患者翻身拍背，保持患者皮肤的清洁干燥身。

四、患者气体交换受损时需调整舒适体位，例如取半卧位或抬高床头等方式，鼓励清醒的患者自主咳嗽排痰，保持通畅的呼吸。

五、引流的效能可能与引流管扭曲、折叠的情况，将管道做好固定，定期更换胶布。

六、营养失调无法满足机体的需求量，体液丢失过多，应鼓励患者进食流质，有意识障碍的患者则应用鼻饲流质补充营养。

七、患者出现躯体移动障碍可能是与肢体瘫痪意识障碍有关，此时应帮助患者保证体位舒适，每2小时进行一次翻身拍背等生活护理。

八、存在自理能力缺陷的患者应帮助其擦浴，做好口腔护理，及时清洁会阴、肛周。

九、有语言沟通障碍的患者，需要医护人员主动的询问和关心患者的感受和需求，鼓励患者使用手语。

十、脑组织灌注量不足的患者静卧时，应将床头抬高，意识障碍者则要保持头部正直。

十一、意识障碍患者可能是与脑缺氧、脑水肿相关，对患者的瞳孔神志变化进行监测，将患者对外界刺激的反应记录下来，保证患者处于舒适体位状态下，帮助患者每2小时翻身拍背一次。

十二、体液不足可能是与高渗利尿剂或高热有关，应按照医嘱进行输液，将体液出入量详细记录下来，做好水分补充，采取一定的降温措施。

十三、存在精神障碍、意识障碍的、有受伤危险的患者，需在卧床时使用气垫床，帮助患者正确的更改体位，对于有躁动情绪的患者需结合医嘱使用镇静剂。

十四、腹泻、腹胀可能是由于肠内营养应用导致的，应以缓慢、匀速的滴入速度进行调整，保证营养液温度合适。

十五、生命体征发生改变，可能是与脑出血、高血压有关，将昏迷患者的头偏向一侧，密切关注患者生命体征变化。

十六、自我形象紊乱可能是与引流管留置或是术后功能受损的问题有关，应主动关心、鼓励患者表达自我，耐心解释。

十七、ICU综合征可能是与听觉、视觉紊乱以及受到活动限制、缺少家属陪同有关，增加护患之间的沟通，帮助患者提高疾病认知能力，鼓励患者，做好阵痛、体位调整。

十八、有疼痛情况的患者与外伤或手术创伤有关，应采取暗示的方式帮助患者消除紧张情绪，转移患者注意力，适当使用镇痛药。

十九、对于吸痰不及时、喉头痉挛的患者，可能存在窒息的风险，要对窒息的原因进行判断，并进行相应的处理。

二十、对于有感染可能的患者，可能是因为侵入性操作过多、引流管留置，需严格按照ICU制度做好感染防治，适当应用抗生素。

二十一、有颅内再出血的情况，与术中止血不彻底或颅内压增高有关，要对患者的生命体征变化进行详细的监测，及时汇报医生，做好患者的常规护理。

二十二、存在癫痫、多器官衰竭等潜在并发症风险的患者，需要定期对患者的生化值、血象变化进行观测，应用适当的药物治疗患者的并发症。

二十三、牵引无效可能是由于牵引设置不当导致的，要对患者进行积极引导，进行有效牵引。

二十四、存在周围神经血管功能障碍，可能是与牵引导致局部压迫有关，应帮助患者拍背，促进血液循环。

二十五、有效血容量不足可能是与失液、大量失血有关，密切观察患者的神志、血压、呼吸、四肢温度、皮肤粘膜状态等，做好保暖，取仰卧位，对昏迷患者做好常规护理。

二十六、心输出量减少可能是与肺动脉高压、心脏泵出血量减少相关，要密切的关注患者血压变化，监测心率呼吸。

二十七、体液过多可能与钠入量过多、心衰有关，应帮助患者抬高下肢，增加静脉回流，限制饮食。

二十八、潜在并发症问题可能与心律紊乱、术后心功能不全有关，要结合患者主诉，监测心电图，纠正心律紊乱问题。

二十九、潜在并发症中电解质紊乱或酸碱失衡问题，需调整患者的治疗方案和饮食结构，必要时进行静脉滴注胰岛素或血液透析。

三十、不能维持自主呼吸，可能与肺泡通气不足、呼吸肌疲劳有关，应保证患者体位舒适，绝对卧床休息。

三十一、开放性气胸可能是由于密闭式引流管脱出、外界与胸膜腔相通导致，应将引流装置各个接口妥善固定，预防意外情况。

三十二、潜在出血感染问题与腹部损伤有关，应监测患者各项生命体征，记录尿量，观察患者意识，适当给予镇静止痛剂。

三十三、潜在并发症中，肺内感染、呼吸功能衰竭问题，要对患者生命体征变化进行严密观测，鼓励患者主动咳嗽排痰，维持患者心血管功能。

三十四、潜在并发症DIC应建立静脉通道，补充血容量，做好抗感染和多器官功能监测。

三十五、心律失常、感染性心内膜炎等潜在并发症，应观察患者是否存在血栓和栓塞表现，做好纵隔、心包引流管护理。

三十六、低温麻醉与术中脏器暴露时间过长、大量输入低温液体有关，预防室颤。低温麻醉时，保证患者肌肉松弛状态，观察患者的唇色改变，降温时保护患者皮肤。

总结：我国医疗不断发展，ICU集中了现代化医疗护理和康复技术，值得医护人员高度重视，提高ICU的护理监护水平。