基于98例院内护理不良事件讨论分析

陈素芬 1 傅欣欣 2 邵小琴（通信作者）

浙江宁波第九〇六医院 浙江省宁波市 315000

护理不良事件是护理工作中发生的、未预计到或者不希望发生的、可能会影响患者诊效果、增加其身心负担，可能引发护理纠纷的事件^[1]。一旦发生，会在不同程度上影响患者诊疗结果，延长治愈时间，甚至危害患者生命安全，进而恶化护患关系。故采取有效措施减少护理不良事件的发生是当前护理工作的重点之一。本研究基于某三级甲等医院发生的98起护理不良事件进行原因分析，就措施方法展开讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2020年1月—6月浙江某三级甲等综合医院内、外科通过院内非惩罚性瞒报的98例护理不良事件。

1.2 方法 采用回顾性研究的方法，研究该院98例护理管理类Ⅲ级护理不良事件，

2 结果

2.1 该院98例护理不良事件分类情况：98例护理不良事件中，管道事件33例（34%），跌倒坠床事件16例（16%），查对不严事件14例（14%），操作不当事件7例（7%），药液外渗事件6例（6%），职业暴露事件5例（5%），给药错误事件4例（4%），其它不良事件14例（14%）。

2.2该院98例护理不良事件中涉及责任护士层级情况：N1级护士33人（34%），N2级护士31人（32%），N3级护士23人（23%），N4级护士11人（11%）。

3 讨论

通过根本原因分析法^[2]，根据数据分析，98例不良事件中，N1、N2层级的护理人员发生率较N3、N4层级的高，进一步表明年轻护士在工作经验、专业水平上仍存在不足，缺乏安全意识，辨识风险的能力有所欠缺，这也是护理工作的安全隐患之一。所以，为减少护理不良事件的发生，要通过优化护理质量管理、提高整体护理质量、提高护理人员职业防范意识、提高护患沟通水平、强化工作环境管理等方法，从根本上提高护理服务水平。

优化护理质量管理，通过规范护理日常工作，严格工作流程、制定管理制度，把护理质量管理落实到个人，不放过每个细节，预防不良事件的发生，全面提升护理服务水平。弹性排班，合理分配护理人员工作量，减轻护理人员工作压力，提高其工作满意度和积极性。护理部定期召开不良事件分析讨论会，会上展开全院护理不良事件的数据分析，并进行讨论总结，提出实际有效的整改措施，会后由各科护士长督促执行，总护士长跟进追踪，定期上报护理部。建立健全护理考评、激励制度，提高护理人员工作积极性；加强护理培训学习，提高护理人员专业性、创新性；强调风险意识，提高护理人员风险处理能力。提高整体护理质量，科室每周展开核心制度的学习讨论，护士长监督落实各项核心制度，护理部定期考核，做到人人掌握。进而提高整体护理质量，减少护理不良事件的发生。

减少护理不良事件的发生任重道远，要通过对发生的不良事件进行总结学习，讨论整改，提高护理人员的责任心和安全意识，优化护理管理结构，提高护理水平，才能真正建设护理不良事件的发生。

参考文献

[1] 刘忆光,邵淑芳.护理风险干预在护理安全管理中的应用效果[J].护理研究,2013,27（15）:1525-1526.

[2] DIYA L,LI B,HEEDE K V D,et al.Multilevel factor analytic models for assessing the relationship between nurse-reported adverse events and patient safety[J].Journal of the Royal Statistical Society,2014,177（1）:237-257.

[3] PEERALLY M F,CARR S,WARING J,et al.The problem with root cause analysis[J].BMJ Qual Saf,2016,29（6）:1-6.

作者简介：

第一作者：陈素芬（1983-06），女，汉族，籍贯：安徽芜湖，当前职务：总护士长，当前职称：主管护师，学历：本科，研究方向：临床护理

第二作者：傅欣欣（1993-07），女，汉族，籍贯：浙江义乌，当前职务：护理部助理员，当前职称：护师，学历：本科，研究方向：护理管理

通信作者：邵小琴（1984-10），女，汉族，籍贯：江西上饶，当前职务：护理部主任，当前职称：主管护师，学历：研究生在读，研究方向：护理管理