中晚期妊娠胎盘植入患者的护理现状与分析

曾华，徐芳，颜凤

广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510623

摘要 ：胎盘植入为产科的危重症之一,可导致休克、严重出血、继发感染、子宫穿孔等并发症,对患者生命构成威胁。随着二胎政策的放开，流产、剖宫产情况的增多，胎盘植入发病率有上升趋势，本文就中晚期妊娠胎盘植入的治疗现状进行分析，结合围产期护理中存在的问题，提出针对性的综合护理干预措施，以期为临床更好的诊治护理胎盘植入患者提供参考。

关键词 ：胎盘植入；护理干预；综述

胎盘植入是指胎盘组织不同程度地侵入子宫肌层的一组疾病，导致胎盘与子宫壁之间无自然分界面，分娩后胎盘粘连致剥离不全，甚至胎盘穿透性植入膀胱等子宫周边脏器，均可能引发致命性产后大出血，处理不及时甚至发生DIC,危及母儿生命^[1-3]。国外有研究显示其死亡率高达7%^[4]左右。针对完全性胎盘植入，临床多采用子宫全切术以扼制顽固性产后大出血；对于胎盘粘连附着或部分性浅植入、仍有生育需求的患者，临床可选择化疗药联合清宫等保守治疗方法。因胎盘植入产前诊断困难、治疗方法多样，全面系统的评估和个性化管理尤为重要，现将中晚期妊娠胎盘植入患者的诊断和护理干预方案措施综述如下：

1 胎盘植入的诊断 依靠目前的诊断技术，大多数胎盘植入仍无法在产前即明确诊断，多于剖宫产术中或分娩后胎盘无法完全剥离时才被发现。因此，建立规范的产前检查档案、及时筛查胎盘植入的高危因素、借助合适的辅助检查进行筛检、及时发现胎盘植入并评估植入程度，为后续的治疗方案提供了必要的诊断依据。

1.1.影像学检查 超声检查作为常规的产检项目，有普查筛检和动态监测的意义，对于有胎盘植入高危因素者，尤其是有疤痕子宫病史、此次妊娠伴随前壁胎盘的患者，指导其正规产检，B超排查胎盘异常附着情况能有较高的检出率^[5] 。MRI检查价格昂贵，受设备条件限制不能作为常规产检项目，多用于后壁胎盘附着不明、以及B超可疑胎盘植入的情况下，MRI检查能通过胎盘的血液供应血流信号来判别胎盘植入及植入的程度。

1.2.实验室生化检查 胎盘植入的实验室检查项目较多，常规产检项目的唐氏综合征筛查中，甲胎蛋白（AFP）检查可作为合并高危因素的筛检方法之一，若AFP值上升中位倍数≥2MOM值时，应考虑胎盘植入可能，但其检测特异性不高。母体血清肌酸激酶（CK）也可作为筛检手段，其诊断的敏感性为96.8%，特异性为88.7%^[6] 。产后胎盘残留且人绒毛膜促性腺激素（HCG）下降不满意者，如合并迟发性产后出血或不规则阴道出血，应怀疑有胎盘植入，HCG值的监测可引导临床作进一步的检查和处理，HCG值的下降情况，也可作为胎盘植入产后治疗效果的判断指标之一。

2 胎盘植入的护理

2.1 产后出血的预防及护理

2.1.1 产后出血的监测及护理 有多次人流史或剖宫产史等高危因素的孕妇，产后预估有大出血倾向者，术前即给予建立有效的双静脉通道，留置大号留置针，或预见性留置CVC导管，以便及时输血使用。有条件的医院可于术前准备好自体血回输机，术中进行自体血回输。术后监测体温、脉搏、血压的波动；观察产妇宫缩及阴道流血的情况，恶露有无异味，准确记录出血量；同时关注病人主诉症状，追踪监测其实验室检查数据波动情况、贫血改善情况。术中采用子宫B—lynch缝合法止血的病人，术后避免暴力按摩子宫；应用Bakri球囊子宫内压迫止血的患者，放置时使用超声确定球囊位置正确，后穹隆纱布填塞防止球囊脱落，球囊一般于放置后8～24 h取出，拔除球囊前预防性使用缩宫素，取出球囊时使用直接开放阀门或者注射器逐次引流盐水的方法，球囊内注水和抽水的速度均应缓慢，避免已压迫闭合的血管窦因压力骤降而继发活动性出血^[7-8]。

2.1.2 休克和DIC的预防 剖宫产术后注意保暖，严密监测患者生命体征及出血情况，通过出血量、尿量、血压、脉搏波动情况，结合患者血常规检查中血红蛋白下降情况，综合判断，及早发现休克早期症状，随时调整输血、输液速度和液体复苏的补液量。如患者出现子宫切除残端出血、静脉注射或抽血部位皮肤瘀斑出血点、牙龈出血等情况，应高度怀疑DIC的发生，给予抽血急查监测凝血时间、凝血酶原时间和纤维蛋白原等指标，结合临床病情评估进行抗凝血治疗。

2.2 介入治疗的护理 胎盘植入行介入治疗的目地是预防术中、术后的大出血，临床多采用双侧子宫动脉栓塞或髂内动脉栓塞，髂总动脉栓塞较少使用。针对凶险性前置胎盘并胎盘植入者，亦有选择进行腹主动脉或左右髂内动脉球囊阻断术，以降低产时大出血及子宫切除率^[9-10]。

2.2.1 　术前护理　患者及家属的配合是取得良好治疗效果的基础条件，术前宣教可以让患者明白介入治疗的优点和重要性，并对术中配合要点、术后注意事项及并发症的预防方法有所了解，消除患者及家属的焦虑、紧张情绪，积极配合治疗。介入术前备皮的范围按照腹、盆腔联合手术备皮要求，上至脐部、下至大腿上1／3。穿刺点处备皮要求以左、右侧腹股沟为中心，直径20cm范围内，会阴部也必须备皮和消毒，注意穿刺点及周围皮肤有无疤痕、皮损或感染。同时做好双足背动脉搏动最强点的标记，可使用黑色不褪色油性笔划圈标记，便于术中、术后的对照观察。遵医嘱进行术前用药和行碘过敏试验。

2.2.2 术中辐射风险防护 介入治疗前充分知情告知和解释，在不影响介入操作的情况下，使用射线防护衣和隔板，对患者进行屏蔽遮挡保护，孕妇注意腹部的遮挡，尽量减少母胎吸收X线的剂量^[11]。

2.2.3　术后体位及活动量管理　 介入治疗后为预防穿刺部位出血，须绝对卧床休息24 小时，取平卧下肢伸直位制动6 小时。于穿刺处加压绷带包扎固定，并放置砂袋压迫止血6 小时。严密观察穿刺部位渗血渗液情况，排除皮下血肿风险，对照观察双侧足背皮肤的颜色、温度及自觉症状，每小时观察足背动脉搏动情况，注意有无“5P征”，即疼痛(pain)、麻木(parasthsia)、运动障碍(paralysis)、无脉(pulseless)、苍白(pale)，警惕股动脉血栓形成或栓塞。6小时平稳后可协助患者下肢被动按摩，避免卧床制动时间长引起下肢静脉血栓形成。术后24小时可适当翻身及床上活动，术后72 小时仍应避免剧烈运动及下蹲，以免活动过量导致穿刺处血凝块脱落，引起皮下血肿或大出血^[12] 。

2.2.4 疼痛护理 疼痛是介入栓塞后一种较突出的并发症，主要表现为下腹、骶尾部及腰腿部坠胀或疼痛，轻症者术后2-5 天逐渐缓解。如为下肢局部的疼痛，应考虑疼痛点处下肢静脉栓塞的可能，可通过下肢静脉B超检查进行排查。对于术前已存在血液高凝状态且长期卧床的患者，可预防性使用低分子肝素等抗血栓药物。疼痛原因明确者可予镇痛药缓解疼痛，也可通过按摩、针灸、红外线照射减轻疼痛。

2.3 药物治疗的护理 胎盘植入或胎盘粘连的患者，产后除常规使用抗生素预防感染外，针对植入后仍残留在宫腔内的胎盘组织，临床上常采用5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤(MTX)、米非司酮等药物进行保守治疗^[13-14] 。

2.3.1 特殊用药护理 （1）使用化疗药物MTX要求深部肌肉注射，每次更换注射部位，同时要注意用药后反应，有无恶心呕吐，注意监测血象，肝肾功能，凝血功能，骨髓抑制现象，严格记录尿量，关注有无肾功能损害。保证每日尿量在3000M L以上，输液时最好采用静脉留置针以减少化疗药物对局部血管的刺激，注意防止药物外渗。告知化疗用药期间禁止母乳喂养，并协助产妇定时排空乳汁防止乳腺炎发生。至化疗药停药48小时后^[15]，病情稳定并取得病人的知情同意后，可进行母乳喂养。 （2）服用米非司酮要求间隔12小时用药，用药前后均需空腹1小时^[16]。因米非司酮可导致阴道出血增多或大出血倾向，要注意监测生命体征变化，密切观察子宫收缩情况，注意阴道出血的量。

2.3.2 口腔护理 5-氟尿嘧啶、MTX等化疗药可造成骨髓抑制及口腔溃疡，患者的口腔护理尤为重要。每天观察口腔黏膜状况，及时发现溃疡灶。建议每日3~5 次使用1∶2 000 洗必泰液或生理盐水漱口，也有学者建议使用四氢叶酸钙稀释液进行口腔护理^[17]。

2.4 围手术期治疗的护理 对于产前高度怀疑或诊断胎盘植入的高龄患者，推荐计划性剖宫产加子宫切除术^[18]，该方法可缩短手术时间而降低输血率，减少并发症。对于有保留生育功能需求的患者，争取保守手术治疗是可选择的方案之一。根据胎盘植入的程度及位置，为防止产后大出血，剖宫产术中会选择性使用B—lynch缝合法、全层贯穿“8”字缝扎止血^[19] 、宫腔填塞、子宫动脉或髂内动脉结扎术等。胎盘植入子宫肌层，止血困难者，可行植入部位的子宫肌壁切除并子宫成形术^[20]。胎盘植入致子宫次全切除术后创伤大，术后的监测护理及时，能减少各种并发症的发生。术后给予多参数监护仪监护生命体征，术后每0.5-1小时观察记录患者生命体征、出血量、尿量，记录液体进出量。如体温超过38℃或持续高热应及时处理，做好物理降温。维持有效的静脉通路，分别标识和固定好各类管道，如吸氧管、输液管、CVC置管、尿管、引流管等。患者去枕平卧6小时后可床上翻身，次晨可取半坐卧位，以降低腹部伤口张力，减轻疼痛，利于腹腔引流。鼓励患者及早离床活动以促进肠蠕动。做好基础护理及生活护理，协助产妇更换会阴垫，翻身、背部按摩。如伤口疼痛可适当使用止痛剂缓解不适。

2.5 心理护理及出院指导

2.5.1 心理护理 对患者的职业、文化程度、宗教信仰、家庭支持及社会经济状况进行综合评估。通过关怀和沟通，了解其紧张、焦虑的主要问题，进行针对性心理辅导。让患者及家属对病情及可选择的治疗方案有充分的了解，参与制定自己的诊疗康复计划，对产后出血、切除子宫等不良结局有一定的心理准备，减轻患者因心理因素引起的体内激素和内分泌紊乱，减少对整体治疗和预后效果的影响^[21-23] 。针对有产后抑郁倾向的患者，可采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）^[24]来评定症状标准。子宫切除术后的患者，担心自身女性特征缺失，担心会影响其女性激素的分泌，从而导致性生活受影响及过早衰老等，术后可向其讲解女性生殖系统的解剖及内分泌机制，消除其顾虑和对自身角色认同的担忧。家属的关心和亲友同伴支持，能帮助患者顺利渡过心理应激期，提高治疗的依从性，促进疾病向好的方向转归。

2.5.2 出院指导 指导患者注意休息、保证良好睡眠，避免重体力劳动。术后3个月内禁止盆浴及性生活，产后有疼痛、阴道流血突然增多或不规则出血时间长时，可随时到产后42天门诊复查。对保留子宫者要告知其再次妊娠发生胎盘植入的风险，指导正确避孕方法，建议注意三年内避孕 。

4 展望 胎盘植入是围产期急诊子宫切除的首要原因和孕产妇死亡的重要原因之一。其在妊娠早期无自觉症状，对胎儿发育无较大影响，因产前较难诊断，且无明确的干预指征，目前对于胎盘植入患者的护理干预主要在产时及产后阶段。孕前开始预防性健康教育，加强对自然分娩、剖宫产相关知识的产前宣传教育，降低剖宫产率。关注育龄妇女的计划生育宣传，落实避孕措施。人流后关爱行动作为一个宣教的契机^[25]，能减少妇女多次人流对子宫造成的创伤，从而一定程度减少胎盘植入的发生率。孕期建立规范的产检手册，孕中及时筛检高危因素，产时的介入治疗和产后的综合止血措施并用，能起到较好的效果。因治疗涉及多学科联合诊治及多个科室之间的沟通衔接，救治过程中关注流程管理和再造能更有效的提高治疗效果^[26]。一些大型综合医院已开始重视产科危重症专科护士的培养，妇幼类专科医院中产科护理专业的精细分化后，胎盘植入个案管理师的干预也取得了一定的效果。建立多学科合作团队，将产科、介入科、麻醉科、泌尿外科及新生儿科的抢救资源整合在一起，保证血源充足、设备到位，以降低孕产妇发病率及死亡率，提高患者生存质量，改善围产结局。

【参 考 文 献】

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[5]彭软,谢红宁,杨建波，等.胎盘植入的产前超声诊断及其影响因素研究[J].中国临床医学影像杂志,2010,21(1):67-71.

作者简介：曾华，女，1976年出生，湖北省黄冈市人，本科，副主任护师，护士长，主要从事妇产科护理及护理管理工作。