如何促进神经重症患者恢复吞咽功能

张丹

绵阳市中心医院重症医学科 四川 绵阳 621000

临床上对于神经重症的认定是指神经系统比较严重的疾病，包括严重颅脑创伤、严重脑血管疾病、复杂的颅内肿瘤、颅内压增高等，对患者神经功能的影响非常大，常常会影响到患者吞咽功能，导致其出现吞咽障碍。神经重症患者吞咽障碍是多种原因引起的，神经功能损伤是其中一个方面，严重的吞咽障碍会对患者摄食、营养吸收造成影响，同时可能因为食物误吸入气管引发吸入性肺炎，对患者健康和生命安全造成威胁。

一、神经重症康复

神经重症康复属于超早期介入综合康复疗法，需要在康复治疗过程中，将神经重症的康复特点凸显出来，对患者的病情进行全面、准确的评估，从而给予患者对症治疗和康复训练，有效控制患者原发病和并发症。另外，在神经重症康复中，需要重点关注到患者吞咽功能恢复问题，通过科学的手段对患者吞咽障碍进行评定，并采用科学技术和康复方法促进患者恢复吞咽功能，做好食物误吸的防范工作，提高患者摄食能力和营养吸收水平，提高其生活质量。

二、神经重症患者吞咽障碍评定

在神经重症患者康复治疗过程中，如果患者发生神经肌肉病变、气道或者食管损伤、机械通气时间＞24小时，不管患者是否存在意识障碍，都应该进行吞咽障碍评定。常用的评定方式包括洼田饮水试验、改良曼恩吞咽能力评估量表（MMA-SA）、染料测试以及摄食评估。也可以使用X线造影录像、内窥镜以及事关动力学检查等。

三、促进神经重症患者恢复吞咽功能的措施

在神经重症患者的康复治疗中，可以采用吞咽肌低频电刺激、口腔感觉运动训练等方式去恢复吞咽功能。

第一，吞咽肌低频电刺激。吞咽肌低频电刺激是一种广泛应用于神经重症患者吞咽功能恢复中，在国外已经有50多年的治疗历史，是一种非常成熟的康复治疗技术。从治疗原理上看，吞咽肌低频电刺激就是通过低频电流刺进结构完整的下运动神经元，促进吞咽肌肉收缩，提高肌肉功能。在治疗过程中，吞咽肌肉电刺激仪可以输出设定好的低频率脉冲电流，刺激神经重症喉颈部神经肌肉，使得吞咽肌肉群和神经变得“兴奋”，有助于受损的神经复苏，缓解神经元麻痹症状。对于没有自主吞咽能力的神经重症患者，可以使用成人连续模式进行治疗，可以是咽喉部肌肉群兴奋，恢复肌群的系统协调。对于具有自控能力的中度吞咽障碍神经重症患者，可以采用自动触发脉冲模式，刺激患者做出节律性地快速空咽动作，训练吞咽肌动作同步性。也可以采用手动触发脉冲模式帮助患者完成完整的吞咽动作，将食物或者水放入患者口腔，由患者主动触发脉冲输出，实现同步的、强力吞咽动作。吞咽肌低频电刺激应该每天治疗2次，每次时间20分钟作用，脉宽和频率以患者耐受为准。治疗3天后提高每次治疗时间到30分钟，12天为一个疗程，疗程间隔3天。

第二，舌肌训练。用吸舌器的吸头吸紧舌前部，轻轻用力向各方向牵拉舌头；牵拉同时，配合味觉、温度觉等其他刺激；把吸舌器放于上下磨牙间，叮嘱患者作咀嚼或咬紧动作；用上下唇部夹紧吸舌器的头部，使之对抗阻力。训练的目的是增加舌肌力量，促进舌头灵活性，可以灵活伸、缩、左右活动。

第三，冰刺激。冰刺激是临床上用来治疗吞咽障碍的常规手段，其作用原理就是利用冰的低温刺激神经重症患者口面下颌的皮肤。具体操作是，如果患者身体允许，指导患者取坐位，如果不能独坐的患者，可以采用健侧的卧位，头部前屈。然后将卷成棒状并且冰冻后的湿纱布对患者口唇、舌面和颊部内外面等部位进行轻轻刺激。在进行刺激的时候，冰棒的刷擦速度要快，力度要轻，减少在口中停留的时间。冰刺激时，通常会使用8根冰棒，更换冰棒时可以短暂停留。

第四，K点刺激。K点在舌腭弓和翼突下颌帆的凹陷处，位于磨牙后三角的高度。进行K点刺激时，治疗人员需要佩戴医用无菌手套，将手指从患者牙和颊黏膜的缝隙深入口腔中，到达K点，使用适度的力量去触碰K点，刺激患者反射性张口。10秒内刺激5-6次，间歇10s重新刺激，每天刺激10分钟左右，每周刺激5天。

第五，气脉冲刺激。气脉冲刺激的原理是利用气流冲击，刺激神经重症患者的口腔黏膜，诱发其吞咽反射，提高患者口咽腔黏膜的敏感性。气脉冲刺激的部位是舌咽神经和迷走神经支配区域。气脉冲刺激的操作需要使用简易气囊，连接导气管，将导气管置于患者前咽弓、舌根部、咽喉壁，然后快速按压气囊，每次3-4秒，对每个位置刺激60秒，间隔60秒，同时指导患者进行吞咽动作。需要注意的是，在对存在认知障碍的神经重症患者进行刺激时，需要使用防咬装置，起到安全性，可结合K点刺激一同使用，效果更好。

第六，口面部震动按摩。口面部振动按摩需要使用成人标准电动牙刷，对神经重症患者的吞咽肌群进行电动按摩。将牙刷开启并使用牙刷头背部进行按摩，按摩顺序是唇内周、颊部内肌肉、舌头、咽喉内壁、软腭、唇外周、颊部外肌肉、咽喉外壁，按摩同时要将患者患侧的面部肌肉向外、向上提，直到被刺激的器官产生动作。按摩每天进行四次，分别在三餐前和睡前，每次按摩20分钟，连续一个月为一个疗程。

第七，摄食训练。保持患者坐位，如果不能久坐可取躯干30°仰卧，头部前屈，喂食位站在患者的健侧，将食物放置在患者健侧的舌后或者颊部，指导患者进行吞咽，如此反复。食物需要柔软、密度均一，具有一定的黏性、不易松散，同时要便于患者咀嚼。食物的量在3-5ml为宜，酌情增加，每餐的时间45分钟最佳。进食前后要做好口腔的清洁、排痰，保持口腔湿润和清洁。

结语：神经重症患者经常会伴有不同程度的吞咽障碍，影响患者正常的食物摄入和营养吸收，不利于疾病康复。所以，在对神经重症患者进行临床治疗和康复护理的过程中，需要对患者的吞咽障碍进行准确评估，并根据实际情况选择有效的康复训练方式对其吞咽功能进行训练，提高其自主吞咽能力，确保食物摄入和营养吸收。