RGP在圆锥角膜上的临床应用

RGP在圆锥角膜上的临床应用

吴承高 陈红莲 刘衡 李嘉炜

深圳大学总医院 广东深圳 518055

【摘要】圆锥角膜是一种角膜中央部或某一象限进行性变薄，呈圆锥状向前膨隆，导致角膜不规则散光和高度近视而引起不同程度视功能障碍的角膜疾病。而不规则散光和锥体会导致视觉质量逐步下降，因此如何延缓病变的发展和有效的提高患者的视觉质量是矫治圆锥角膜的首要目标。目前矫治圆锥角膜的方法有硬性透气性角膜接触镜和角膜手术。硬性透气性角膜接触镜即RGP，在配戴RGP镜片时，由于泪液填充了角膜的不规则面，眼的光学表面被前移至隐形眼镜表面，从而有效的矫正不规则散光，解决了眼屈光异常的问题，除此之外，最关键的在合适的验配后，利用RGP的材料特性，对圆锥角膜锥体进行一个轻微接触而对锥体不产生压力的情况下，可以延缓圆锥角膜的进展。本文的目的是从硬性角膜接触镜的验配流程、圆锥角膜的临床诊断和分型，评价RGP在矫正圆锥角膜屈光异常的方面的有效性。 结论：RGP在矫正视力和延缓锥体进展方面，是目前矫正圆锥角膜的非手术治疗的有效方法。

【关键词】圆锥角膜 RGP 聚甲基丙烯酸甲酯 硬性透气性材料

前言

圆锥角膜是青年时期较常见的屈光性疾病，好发于20岁左右，因角膜失去正常的弧形，呈现圆锥形或类圆锥形的异常形态，从而导致角膜的光学性能严重受损，对正常视觉的造成严重影响。利用眼视光领域中的硬性角膜接触镜验配技术应该是最简便宜行、最有效的治疗方法。国内外一些学者甚至提出99%的圆锥角膜患者均应首先选择相对应的硬性角膜接触镜进行矫正和治疗，从而使圆锥角膜患者的视觉质量迅速发生职的转变，恢复和提高至正常视力及双眼视觉功能。随着目前诊疗技术的快速发展，以及各类仪器的筛查准确率的提高，在圆锥角膜的临床诊断确诊方面，都能做到早期的明确诊断。本文将从圆锥角膜的临床诊断和分型，硬性角膜接触镜的材料和验配步骤，异常处理等方面进行阐述。

一、圆锥角膜的临床诊断

（一）诊断标准

1、早期诊断，见图1、图2（眼前节分析仪的检查报告有非常重要的参考价值）

（1）角膜中央曲率值＞46.5D

（2）同一眼I－S值＞1.26D

（3）双眼角膜下方同一象限的屈光度差＞0.92D

（4）双眼SimK差值≥4.50D

（5）角膜下方局部或某一象限突出，曲率值＞49.0D

（6）角膜表面非对称指数（SAI）和角膜表面规则性指数（SRI）明显增大

（7）角膜后表面高度异常增加（＞22μm）

图1

图2

2、可疑圆锥角膜 见图3（亚临床期）有圆锥角膜发展趋势，但不一定会发展为圆锥角膜

（1）一眼已确诊为圆锥角膜，对测眼通过眼前节分析仪发现某一象限轻度变陡

（2）视力或矫正视力良好，没有任何临床症状

（3）没有明显的圆锥角膜体征，但可能存在以下情况

1）高度角膜散光

2）角膜规则性轻度下降

3）角膜曲率单眼呈现上下不对称

图3

（二）圆锥角膜角膜地形图的典型改变

1对称蝶形与非对称蝶形 角膜地形图显示圆锥角膜呈对称或非对称蝶形，SK值＞49.0D

形态可为水平对称、垂直对称或斜轴对称或同轴非对称以及非同轴非对称。见图4、图5

图4

图5

2乳头性 乳头性圆锥角膜显现小范围局限性突起，多见下方或鼻、颞下方区域。见图6

图6

3卵圆形和圆形 比乳头形局限性突起范围增大，近似卵圆形。进一步增大病变范围，角膜1/2或2/3以上区域突起，可呈现圆球形。见图7

图7

二、圆锥角膜的角膜接触镜矫正方法

1、疑似圆锥角膜和轻度的圆锥角膜患者配用普通的球面RGP镜片，就可以满足患者矫正视力的需要和获得比较满意的配适状态；部分中度和重度的患者，角膜前突明显，角膜不规则散光太大，则需要配戴专门针对圆锥角膜特殊设计的RGP镜片。

2、RGP的配适要点

（1）尽可能减少RGP镜片与锥顶的接触

（2）尽可能减少旁中央（锥顶周围）的泪液聚集

（3）边缘部有理想的镜片翘起，保证镜片下的泪液正常交换

三、硬性角膜接触镜材料

（1）硬性非透气性材料

聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）是最早用来制作接触镜的材料。其光学性能优良，矫正视力清晰，矫正散光的效果好，易制造，耐用等；最大的缺点就是透氧性能差，透氧系数很低，从而导致许多缺氧引起的并发症。因此该材料临床上仅仅用于试戴评估时的试戴镜片。

（2）硬性透气性材料

即通常说的RGP材料，是硬度和透气性兼备的材料的总称。其透氧性好，透氧系数很高；相对应的材料有硅氧烷甲基丙烯酸酯（SiMA）、氟硅丙烯酸酯（FSA）等。前者是在PMMA材料中添加了硅，而后者在PMMA中添加了氟硅，从而改善了材料的透氧性能。RGP材料具有很多优点：光学性能优异、矫正散光效果好、有良好的透氧性能等。从对角膜的健康情况来讲，RGP应该是目前最好的镜片材料。

四、硬性角膜接触镜验配步骤

（1）利用眼前节分析仪测量被检眼的角膜曲率并记录

（2）根据角膜曲率焦度的平K值减去5.00D选择试戴片

（3）充分清洁、冲洗试戴片，为配戴眼戴上

（4）戴镜后10-15min,待镜片附着稳定后，进行配适评估，根据评适结果修正试戴片的曲率；分为动态评估和静态评估，其中动态评估中，中心定位偏移量≤1mm，移动量为1-2mm，且患者无明显不适感，不应有明显动摇不定或顶部转动

静态评估，在使用荧光素钠染色剂后，可见到角膜锥顶部和边缘区暗区，角膜旁中心区少量荧光亮区

（5）进行片上验光，记录补偿光度

（6）订制镜片

五、圆锥角膜配戴RGP时应该注意的问题

1、在做屈光检查时，结果有可能和试戴片片上验光的补偿光度相差很大，因此片上验光不应受初始屈光处方的影响。

2、部分患者配戴RGP后，矫正视力不能提高到正常水平，可能与角膜光学区域瘢痕、泪液质量不是很良好有关。

3、在给圆锥角膜患者验配RGP的过程中，要善于运用医学心理学，本着仁者仁心，不要把圆锥角膜的危害过于夸大，而是.建立患者一同控制圆锥角膜的信心。

4、在配戴RGP后，要清楚的交代患者的日常护理和清洁镜片的方法，避免因护理不到，导致角膜感染。

六、案例

患者：刘某，男，19岁，验配日期：2016年3月16日

验光OD：-4.25-0.50*165 矫正视力1.0

OS：-1.50-3.75*170矫正视力0.4

眼压OD：17.2mmHg OS：16.7 mmHg

Sim-k值OD：K1=41.18D@4° K2=42.16D@94°

OS：K1=41.30D@177°K2=48.30D@87°

角膜最大K值OD：42.77D OS：55.89D

角膜厚度OD：537μm OS：509μm

分析：该患者右眼检查数据正常，为健康的角膜；左眼呈现高度散光，切矫正视力不佳，最高角膜K值达到55.0D以上，根据圆锥角膜分级，临床诊断OD：正常OS：圆锥角膜

配镜处方OD：8.00/-5.25D/9.6矫正视力1.0

OS：7.70/-3.75D/9.6矫正视力0.8

2018年5月10日进行复查

配戴RGP视力OD1.0 OS0.8

Sim-k值OD：K1=41.55@6° K2=42.50@96°

OS：K1=41.79@175° K2=48.63@85°

角膜最大K值OD：43.70D OS：55.56D

角膜厚度OD：542μm OS：505μm

临床诊断OD：正常角膜OS：圆锥角膜

分析：根据圆锥角膜临床分级，该患者诊断为左眼中度圆锥角膜，在进行RGP验配后，健康眼右眼视力最佳矫正视力为1.0，患圆锥角膜的左眼为0.8；配戴两年后，戴镜视力良好，左眼角膜K值没有变化，角膜厚度没有继续变薄，证明锥体的进展控制良好，建议继续配戴，定期随访复查。

在验配RGP后，对患者进行定期回访复查屈光度、角膜曲率和角膜地形图的变化；随访期间，大部分眼的圆锥角膜趋势均有所减缓，特别是在角膜锥体最高点，因配戴眼镜后有一个持续性轻微压力的作用，使得角膜K值降低，、使锥体的发展得到了有效的控制或者缓解。另外，近些年来，随着检测技术的不断改进，以及角膜接触镜厂家对产品的不断改良，从而使已经丧失正常形态和表面精度的圆锥角膜配戴眼镜后，获得了接触镜—泪液—角膜这一新的光学系统，从而矫正圆锥角膜带来的不规则散光，患者的视力比框架眼镜有了更为明显的提高。

结论

由于圆锥角膜的特异性，无法用传统的框架眼镜矫正视力和控制锥体的进展，因此采用RGP来提高患者的视觉质量和延缓主题的进展，随着角膜接触镜验配技术日趋成熟，在圆锥角膜的验配成功率上面越来越高，因此RGP在矫正视力和延缓锥体进展方面，是目前提高圆锥角膜视觉质量和控制锥体进展方面有效方法。

参考文献

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【2】吕帆.角膜接触镜学.北京. 人民卫生出版社.2006：59

【3】吕帆.角膜接触镜学.北京. 人民卫生出版社.2005：139

【4】齐备等.眼镜验光员.北京：中国劳动社会保障出版社.2006：117

【5】梅颖.硬性角膜接触镜跟我学.北京. 人民卫生出版社2018：7