半骨盆肿瘤切除与重建围手术期护理体会

宋宏侠 刘玉卿 陈月英 *

东部战区总医院 210002

【摘要】目的：探讨半骨盆肿瘤切除与重建围手术期护理是治疗骨盆肿瘤前提，对其预后起着重要作用。通过围手术期护理，有效避免了住院期间相关并发症的发生，对提高患者的术后生存质量具有积极意义 。方法：回顾本科室2005年10月至2013年10月我院骨科收治的36例半骨盆肿瘤手术患者的临床资料，其中男21例，女15例，年龄15-64岁，平均（45.2 6.3）岁。良性肿瘤8例，占22%，其中单纯性囊肿4例，韧带样纤维瘤1例，纤维结构不良1例，血管瘤2例。恶性肿瘤28例，占78%，其中骨肉瘤5例，软骨肉瘤12例，脊索瘤1例，骨巨细胞瘤2例，恶性软骨母细胞瘤1例，恶性纤维组织细胞瘤2例，转移性肿瘤5例。总结肿瘤切除与重建护理方法和临床经验。结果：经过严密的术前准备，术后细心护理，患者恢复良好，围手术期无并发症。结论：在临床护理实践中，围手术期护理在半骨盆肿瘤切除与重建治疗中为患者手术成功及术后康复创造有利条件，减少和预防并发症的发生，能够有效促进患者康复,提高术后生活质量具有积极意义。

【关键词】骨盆；肿瘤；重建；护理

骨盆由髂骨、耻骨、坐骨组成，骨盆周围解剖复杂并与很多重要脏器相毗邻，手术创面大，肿瘤血运比较丰富，肿瘤周围支配下肢的血管和神经多，骨盆腔内容纳有许多重要的血管、神经及脏器，骨盆肿瘤手术为骨科难度系数最大的一类综合手术，手术风险性较大。半骨盆假体置换术适用于髋臼周围肿瘤切除术后的功能重建,由于该术式恢复了骨盆环的解剖连续性,如果手术成功,肢体的长度和外形均较满意,且术后髋关节稳定性较好,肿瘤局部复发率低[1]。由于骨盆结构在人体承重和运动功能中的重要性，肿瘤切除后的功能重建显得尤为重要[2] 。重建虽然有较多的并发症，但随着内植物材料的不断提高及假体设计的不断改进，假体相关的并发症正逐渐降低，而重建术后的功能也在逐渐的提高。对于骨盆的原发肿瘤，在做到广泛切除后，从而获得良好的肿瘤治疗结果同时，理想的假体重建对于长期生存患者，保留有负重和行走功能的肢体将在生理及心理上对患者及社会有巨大的益处[3] 。半骨盆置换保肢手术已逐步开展应用。该部位肿瘤大、侵袭范围广、解剖复杂,手术难度大,术后并发症较多,因此围手术期的护理极为重要。而针对手术复杂、出血多、无菌要求高等特点，采取有效的护理干预，对于手术的顺利进行奠定了良好的基础[4]。对此我们的护理体会如下：

1 临床资料

收集2005年10月至2013年10月我院骨科收治的36例半骨盆肿瘤手术患者的临床资料，其中男21例，女15例，年龄15-64岁，平均（45.2 6.3）岁。良性肿瘤8例，占22%，其中单纯性囊肿4例，韧带样纤维瘤1例，纤维结构不良1例，血管瘤2例。恶性肿瘤28例，占78%，其中骨肉瘤5例，软骨肉瘤12例，脊索瘤1例，骨巨细胞瘤2例，恶性软骨母细胞瘤1例，恶性纤维组织细胞瘤2例，转移性肿瘤5例。

2 护 理

了解骨盆肿瘤切除与重建相关知识

骨盆是连接上半身与下肢的重要结构,起着支持体重、传递重力的重要作用。半骨盆环重建的目的：切除肿瘤;重建骨盆稳定性;获得可靠及有良好功能的骨盆。骨盆肿瘤切除重建骨盆环,不仅切除了肿瘤,消除了肿瘤对机体的影响,而且恢复了骨盆环的稳定性和承重功能,提高了患者的生活质量,是骨盆肿瘤手术治疗的良好方法。适应证：①骨盆良恶性肿瘤符合手术切除保肢手术适应证。②患者全身状况能耐受肿瘤切除及重建手术。③患者心理上能接受重建手术,并有经济条件。④肿瘤切除后,骨缺损程度不重,可植骨重建半骨盆稳定性。

制定护理方案，明确护理要点[5]，骨盆肿瘤切除术涉及神经，血管的分离，手术难度较大，首先制定一套完整的手术前后护理方案。

术前护理

1.术前护理的重点是在全面评估的基础上，做好必须的术前准备，疏导患者术前紧张，焦虑情绪，纠正病人存在及潜在的生理、心理问题，加强健康指导，提高病人对手术和麻醉的耐受能力，使手术的危险性减至最低限度。

2.术前评估：健康史和相关因素身体状况心理和社会支持状况做好辅助检查（血、尿常规，生化、X线、B超、CT，MRT等）

3.入院宣教：介绍病区环境及负责医师和护士，介绍戒烟戒酒，介绍同类病人手术成功的经验取得病人的信任,多沟通合理安排病人住院后的生活，减轻害怕和孤独感，手术前营养支持、疼痛护理，指导病人练习床上排便和床上翻身的方法，指导病人运用合适的放松方法迎接手术。

4.术前心理护理：对患者及家属进行有计划的心理护理和安慰，了解患者的家庭背景以及经济情况、心理状况，同情、鼓励和帮助患者，予以有效指导。介绍既往成功病例及其预后状况，提升患者对手术的信心，使其以最佳心理状态迎接手术。加强与患者的沟通，及时了解患者的心理需求，及时解决患者存在的心理问题，必要时可以请心理科会诊介入。

术前一天介绍手术室环境，麻醉方式，麻醉后可能出现的反应及注意事项，饮食和休息，讲解术前皮肤准备，12h禁食，4h禁水，高血压者术晨降压，拭去化妆品，取下假牙和饰物等。 术前晚及术晨按照医嘱给予清洁灌肠。告知患者手术并非百分之百成功的许诺，可能发生的一些风险，列举成功病例，督促患者完美配合。

手术准备

充分的术前准备，与良好的患者管理不仅可为手术的顺利进行提供安全保障，还可为术后患者的康复创造必要的条件[6]。

术日晨的护理：

进入手术室前认真检查，确定患者适合手术并有手术标示，12h禁食，4h禁水；

入手术室前嘱病人排尿排便，遵医嘱给与术前用药；

与手术室护士仔细核对，做好交接病历、X线片及药品等工作；

送病人至手术室并合理安排家属在指定区域等待；

铺好麻醉床，备好术后用物准备迎接手术。

术后的护理

心理护理：关注患者的心理变化，关心患者，倾听患者的主诉，了解患者的想法及需求，及时解决患者的问题并积极鼓励患者树立战胜疾病的信心。术后与患者家属多沟通，鼓励患者家属，嘱其积极支持、安慰患者。

（一）保证病人安全

1.迎接和安置术后回室的病人动作轻稳、保护各种管道，注意保暖，吸氧，做好交接工作；安置于舒适体位，咳嗽、活动时注意用髋骨带保护切口。

2.安置病人合适的体位，做好基础护理，局部按摩防止骶尾部及足跟部压疮。

（1）全身麻醉：去枕平卧，头偏向一侧

（3）硬膜外麻醉：去枕平卧6h

3.病情观察和记录: 密切观察生命体征 严密观察心电、血压、血氧饱和度的变化，每半小时记录一次。 呼吸情况、切口情况、有无出血和休克，发现异常及时通知医生并协助处理。

4.做好静脉补液和药物治疗的护理

5.指导患者进行术后适应性功能锻炼，床上支撑抬臀，练习床上大小便。

（二）不良反应的护理

1.疼痛护理:

术后24h内最剧烈，2~3日逐渐减轻；超前镇痛，术后使用患者自控镇痛泵( PCA) ， 关心病人，鼓励病人诉说哪些不适感，并给予心理安慰，评估和了解疼痛的程度指导病人有效缓解术后疼痛的措施做放松、听音乐等分散病人注意力松弛疗法。对疼痛剧烈这，可适当的应用镇痛药，以减轻病人痛苦。在进行各种护理操作时注意动作要轻柔、准确，避免粗暴剧烈而引起或加重病人的疼痛。

2.发热护理：

外科手术热最常见，遵医嘱给与对因及对症处理，应用药物或物理降温。由于手术创伤的反应，术后病人的体温可略升高，变化幅度在0.5~1℃之间，一般不超过38℃。术后3~6日的发热或体温降至正常后再度发热应警惕继发感染。

3.腹胀护理：促进排气，胃肠减压、肛管排气或高渗溶液低压灌肠。

4.恶心、呕吐、呃逆护理：及时清除呕吐物，必要时给与镇静、止吐药物。

（三）加强切口和引流的护理

1.做好管道护理：妥善固定、保持引流通畅，密切观察、准确记录。观察引流液的性质、颜色和量，严格无菌操作，防止逆行感染，详细记录。

2.观察手术切口： 腹带，髋骨带的使用既有效压迫固定伤口。密切观察切口情况，保持切口敷料清洁干燥，并注意观察切口包扎是否影响呼吸和血液循环。

3.因为手术操作过程中有损伤膀胱的可能，所以导尿管留置时间为3 ～ 8 d，术后患者2 d 内不夹管，保持尿管通畅，每天予以尿管护理，每日2 次，术后第3 天开始夹闭尿管，定时开放，以锻炼膀胱平滑肌功能[7]。

（四）提供相关知识和护理

1. 饮食及生活指导:

加强营养支持，给予高热量、高蛋白、纤维素丰富易消化的食物，保持大便通畅。为促进伤口愈合，鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素易消化食物。鼓励患者多饮水以稀释尿液，防止因尿液浓缩、尿沉渣而形成的结石。增加植物纤维的摄入量，保持大便通畅。加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。

2. 做好皮肤护理：

每2小时协助翻身一次，保持轴线翻身。鼓励患者勤翻身，术后尽早指导四肢行关节的主、被动伸屈活动，注意股四头肌和臀大肌、臀中肌等长收缩，保持肌张力；鼓励早期下床活动，做深呼吸及咳嗽动作。

3.并发症的预防和护理

并发症的观察及护理应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况，应立即通知医生。

3.1出血： 敷料浸血，血液流出，低血容量性休克：脉速、血压下降、呼吸急促、面色苍白、皮肤湿冷、烦躁不安等。密切观察、监测生命体征，及时发现出血征象；出血量大时：输血、输液，补充血容量；出血量少时：更换敷料、加压包扎、应用止血药物；必要时准备再次手术止血。

3.2血栓：术后早期做运动，肢体主动和被动运动，按摩等；高危病人应用弹力绷带或穿弹力袜；血液高凝状态者，应用药物抑制血小板凝集。出现小腿疼痛，皮色苍白，活动不便，是由于包扎过紧导致肢体供血不良，及时通知医生,松解并重新包扎，配合按摩、热敷，症状消失。 避免术后在小腿下垫枕，影响小腿深静脉回流；鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱其多作深呼吸及咳嗽动作；让病人尽早下床活动，必要时穿着医用弹力袜。避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。IPC 气压治疗无创伤，费用低，防治效果好，对于骨盆肿瘤术后患者，尤其是有LMWH 使用禁忌证的患者，可作为替代其进行术后DVT 预防的有效措施[8]。

3.3术后感染

（1）呼吸系统感染预防和护理： 1）鼓励病人做深呼吸运动 2）帮助病人翻身、拍背 3）指导病人进行有效咳嗽和咳痰 4）痰液粘稠者鼓励其多喝水，必要时雾化吸入 5）遵医嘱应用抗菌药物

（2）泌尿系统感染预防和护理：尿潴留，长期留置导尿或反复多次导尿护理：1）指导病人自主排尿，防止尿潴留发生2）导尿时严格执行无菌操作3）鼓励病人多饮水，充分补液，维持尿量大于1500ml/d，保持排尿通畅

（3）切口感染预防和护理：1）严格执行无菌操作，术后加强营养支持；2）早期采取措施加以控制：更换敷料、局部热敷和理疗、应用抗生素等；3）切开引流，拆除缝线或置引流管引流，观察并记录。

（4）切口裂开预防和护理：1）手术前加强营养支持2）手术时用减张缝线，术后延长拆线时间3）避免强行缝合4）适当应用髋骨带固定5）避免用力咳嗽，及时处理腹内压增加因素6）预防切口感染

3 健康宣教

出院指导加强营养，进食高蛋白、高维生素、易消化食物，室内要经常通风，保持空气清新，适当活动，增加体质，要心情愉快、劳逸结合。告知患者术后6周门诊复查假体位置是否良好，3个月内避免侧卧、盘腿、坐矮凳，不弯腰捡拾地上物品；术后3个月可扶双拐下地行走，根据康复情况逐步实现单拐、弃拐行走。禁止爬梯、跑、跳、提重物。日常生活中注意对患侧的保护，如更衣时先穿患侧，再穿健侧。尽量减少单独活动，注意安全，防止受伤摔倒。告知患者定期随防的重要性，每6个月复查1次，出现关节肿痛、活动受限应立即就医。嘱患者保持良好的心理状态，注意休息，不要疲劳，注意饮食调节，适当锻炼身体，戒烟戒酒，肥胖者减肥，增强机体抵抗力。　

4 小 结

将所学的理论知识与临床实践结合起来，做好健康教育，帮助患者及时自我观察。半骨盆重建已逐步开展应用。该部位肿瘤大、侵袭范围广、解剖复杂,手术难度大,术后并发症较多,因此围手术期的护理极为重要。让患者及家属更加了解半骨盆肿瘤切除与重建围手术期的相关知识，更优质的提高患者的生存质量。

参考文献

[1]杨玉生,朱国兴,施克勤，半骨盆与鞍状假体置换术在髋臼周围恶性肿瘤切除术中的应用 [ J /CD ]，中华关节外科杂志（电子版）,2010, 4(2):215-221.

[2] 骨盆肿瘤．好大夫．引用，2011，11，11．

[3]孙伟，马小军，张帆，半骨盆置换术治疗骨盆恶性肿瘤的中远期随访，中国矫形外科杂志，2012， 20（19）：1797-1800

[4]赵静，1 例骨盆肿瘤切除及人工骨盆重建术的护理体会，中国保健营养，2013，03：1280

[5]雷燕玲，黄春晖，１０例骨盆骨肉瘤切除＋人工骨盆置换术围手术期护理，齐齐哈尔医学院学报，2012，33（1）：135-236

[6]朱春燕，郭力华，范莉，人工半骨盆重建术的护理配合及康复指导，上海护理，2012 ，12（6）：45-47

[7] 赵海燕，傅利勤，吴红等， 64 例半骨盆置换术患者的护理［J］，中华护理杂志，2011，6( 46) : 560．

[8]高嵩涛，蔡启卿，王家强，物理方法预防骨盆肿瘤术后深静脉血栓的疗效观察，中国现代医学杂志，2012 ， 22（12）：61-64

通讯作者：陈月英 东部战区总医院 邮箱：[e-mail]