内镜操作诱发急性缺血性肠炎1例

徐慧鲜

上海交通大学附属新华医院崇明分院 上海 202150

摘要：缺血性肠炎主要指结肠或小肠因供血不足发生的缺血性肠道改变，是临床较少见的急腹症，一般起病急，病情凶险，病情评估不充分，易误诊，严重时耽误病情。本文主要针对肠镜检查后出现缺血性肠炎进行讨论。结论：对于有血管基础基础疾病的病人在肠镜检查过程中应尽量避免反复牵拉。

关键词：缺血性肠炎，肠镜

1.病例报告：

患者女性,75岁，因“腹痛10小时伴3小时前便血1次”入院。患者于入院前10小时我院行肠镜检查后出现腹痛，位于脐周阵发性绞痛，排气后略有缓解，肠镜检查未见异常。后患者到急诊就诊，急诊查血常规提示红细胞4.77×1012/L，血红蛋白148g/L，血小板151×109/L，白细胞10.7×109/L偏高，嗜中性细胞比率73.5%，C反应蛋白5.49mg/L。上下腹C平扫：乙状结肠周围脂肪间隙模糊，炎症考虑。遂予抗感染、解痉、补液等对症支持治疗，治疗后症状略有缓解，但仍有腹部隐痛。入院前3小时患者出现便血，色鲜红，量约10m1，故以“消化道出血”收入我科。 患者平时偶有大便次数增多，每日2-3次，每次量少。2年前曾于外院查肠镜时提示肠道扭曲明显。患者既往有高血压、脑梗塞、糖尿病病史，平时血糖控制不佳，有胆囊切除术史及子宫肌瘤手术史。入院查体：T37℃，BP130/70mmHg，腹部可见陈旧性手术疤痕，全腹软，脐周压痛，无反跳痛，无肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。入院考虑缺血性肠炎，予改善循环、抗感染、解痉、调节肠道菌群等治疗，复查上下腹平扫CT提示乙状结肠壁明显增厚，周围脂肪间隙模糊；肠系膜血管CTA检查提示腹主动脉关闭多发钙化斑，肠系膜上动脉中段管壁少许钙化灶，局部管腔轻微狭窄，肠系膜下动脉未见明显异常，乙状结肠、直肠壁稍增厚。复查肠镜提示乙结肠明显糜烂、充血、水肿，伴有局部溃疡、坏死，管腔狭窄。患者治疗后腹痛逐渐改善，入院后未再解血便，治疗1周后复查腹部CT提示乙状结肠壁增厚较前改善，血常规正常。患者出院。

2.讨论

缺血性肠炎主要是由于肠道血流供应不足导致缺血性肠道损害，可分为急性肠系膜缺血和慢性肠系膜缺血。急性肠系膜缺血病情较凶险，主要是由动脉栓塞、动脉血栓形成、肠系膜静脉血栓形成及非梗阻性因素引起。慢性肠系膜缺血一般起病隐匿，95%以上与动脉粥样硬化有关[1]。

本病好发于左半结肠，其原因与结肠动脉供血有关，结肠供血来源主要有肠系膜上下动脉，肠系膜上动脉主要供应小肠、右半结肠、横结肠至脾区，肠系膜下动脉供应左半结肠，脾区结肠肠管的血供为肠系膜上下动脉的移行部位，吻合支较少，供血相交区域吻合支少[2]。此外，肠系膜上下动脉从腹主动脉以锐角斜行分出，体循环中的栓子易进入，故结肠脾区、绛乙结肠是缺血性肠病好发部位[3]。本病多发生于50岁以上中老年，女性多于男性，可能与女性绝经后雌激素分泌减少易患心血管疾病，加之女性比男性易患高脂血症及便秘有关[4]。缺血性肠炎在我国并不少见，多以一过性为主（约占90%）[5]，有报道称缺血性肠炎多合并有脑梗塞、心力衰竭、房颤等基础疾病，其中脑梗塞合并休克是缺血性肠炎并发死亡的独立危险因素[6]。

本病临床表现主要是腹痛、便血、腹泻，也可出现肠坏死、穿孔、腹膜炎、麻痹性肠梗阻，严重时可出现感染中毒性休克及多脏器衰竭[7]。缺血性肠炎治疗方案的选择取决于临床表现、血管结构、预期寿命和营养状态，内科治疗是基础，但是不能改善疾病恶化，而外科干预是主要手段，一般轻度缺血性肠炎以内科保守治疗，中度以外科手术治疗，重度则外科手术加监护治疗[6]。

我们在行肠镜检查过程中，发现患者曾有多次腹部手术病史，肠道较为迂曲，在检查进镜至直乙结肠处折角较大，进镜困难，多次尝试进镜，耗时较多，有反复肠道牵拉、肠道充气，加之患者有高血压、糖尿病、脑梗塞等心脑血管基础疾病，在检查结束后患者出现腹痛，伴有解鲜血便，左下腹明显压痛，24小时内行肠系膜血管CTA检查提示乙结肠肠壁增厚伴有肠系膜上动脉血管异常，复查肠镜见乙结肠粘膜异常。

我们推测患者发病与其血管基础差，加之检查过程中反复牵拉、充气，造成患者局部血管缺血，诱发出现缺血性肠炎。沈峰等研究发现全身循环动力异常、肠系膜血管病变、低血容量、血液高凝状态及血管外和肠道等因素引起肠组织血流灌注减少而至肠壁缺血时，均可导致缺血性肠炎[8]。本文患者自身血管基础差，同时检查者在肠镜检查过程中反复牵拉、充气至肠道局部血流灌注不足诱发缺血性肠炎相吻合。Brandt L[9]等认为缺血性肠炎的危险因素复杂，包括年龄、性别、吸烟、饮酒、剧烈运动、基础疾病、药物应用、医疗操作等，而我们此例病人有血管病变等基础疾病，存在直乙结肠解剖结构异常，最终肠镜检查后诱发出现缺血性肠炎，印证了Brandt L的观点。

结论：

综上所述，我们总结对于年龄较大，合并有心脑血管病变的病人在肠镜检查过程中应尽量避免长时间反复牵拉，如检查后患者出现左下腹痛伴有解血便等症状，首先应考虑缺血性肠炎，应及早完善肠系膜血管CTA及复查肠镜，同时予以疏通循环、抗凝、抗感染、调节胃肠道菌群等处理，一般治疗效果均比较明显。

参考文献

1. Mastoraki A,Mastoraki S,TziavaE, et al.Mesenteric ischemia: Pathogenesis and challenging diagnostic and therapeutic modalities[J]. World J Gastrointest Pathophysiol.2016 ,7(1):125-30

2. 杨雪松,吕俞敏,于长福,等.缺血性结肠炎的临床及内镜特点和转归[J].中华消化内镜杂志.2002,2;282

3. KAO KT,JAIN A,SHEINBAUM A.Ischemic colitis following routine screening colonoscopy: a case report [J]. Endoscopy, 2009,41( Suppl2):E100.

4. Higgins PD, Davis KJ, Laine L Syst emat ic re- view: the eprdem iology of ischaem ic colitis[ J]. Aliment Pharmacol Ther,2004,19(7):729-738

5. 项平，保志军，徐富生缺血性结肠炎的内镜及临床特点.[J].中华消化杂志,2002,22(6):347

6.付婷婷,翁丽媚,王炳元,等，缺血性肠病的临床特点及死亡危险因素分析.中国临床医学杂志.2017,45(11):21-25

7. 董东方，宋健，董文珠等. 中华消化病与影像杂志.2013,3（3）；155-156

8. 沈峰,范建高.缺血性结肠炎研究现状.胃肠病学.2010.15（12）;764-766