重症病人行CRRT时如何让血流动力学更加稳定

宋凤莲

简阳市人民医院， 四川省简阳市 641400

自20世纪60年代起,从最开始的CAVH治疗技术到CVVH治疗，再到现在专业的CRRT设备治疗，已经发展四十多年了。连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy简称CRRT））即通过体外循环血液净化方式连续、缓慢清除水及溶质的一种血液净化治疗技术，以替代肾脏功能。随着人类医学技术的日趋成熟，重症病人行CRRT的需求明显加大，然而如何让病患在行CRRT治疗时稳定血流动力学成为至关重要的环节。虽说CRRT对血流动力学一直存在争议，但医学界的任何技术发展何尝不是在争议中成长进步的呢？近年来CRRT成为了各种重症救治的重要措施，适用于各大医院的危重疾病的急救中，因此稳定血流动力学让CRRT治疗技术更加安全顺利的进行治疗是需要医学界的有能智者不断的探讨和交流的，整理更多的临床有效方案，达到最佳最便捷的治疗效果。

实际上重症病人行CRRT的原理是通过利用高通透性血滤器，模拟肾小球滤过以及肾小管重吸收，在补充置换液的同时使血液中水分超滤，维持患者机体酸碱平衡并清除其中的有害物质，将患者的血液引到具有良好通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半膜滤器中，血液流过滤器后，可清除血中过多的水分和溶质。由于清除的过程是相对比较缓慢的，容量波动小，所以CRRT对血流动力学的影响较小。

如何让重症病患在上机CRRT时让血流动力学更加稳定呢？在此根据多年医学临床试验对比总结出了四点。

1、CRRT机器设备导致液体平衡失调，首先CRRT机器设备需要具备控制血液、置换液、超滤液速度的容量泵以及生物相容性的高通量膜、CRRT管路；其次还需要具备相应的安全报警设备：漏血监测、空气捕获器、容量控制系统（秤平衡）、压力感受器。如果医护人员在使用机器设备调试中稍微不准确，就很有可能导致重症患者的使用不适造成生命危险。还有在滤器的选择方面，也是非常严谨的，必须要选择长度短、通透性高、高分子聚合物膜、生物相容性好、不激活补体系统、对凝血系统影响小、血流阻力小的滤器，以便在低压力的情况下仍可产生超滤。

2、凝血功能异常导致大出血或血栓会造成血流动力学不稳定，因此需要特别注重。伴随着很多重症患者的凝血机制的异常，若出现了出血或者潜在危险时，需给患者准备好抗凝剂，使用抗凝剂时也特别需要谨慎小心，严重异常者可在无肝素情况下转机，密切观察患者出血情况，做好活化凝血时间记录，以便采取处理措施。同时医护人员在处理血流设备时需特别注意患者的血流速度，最开始治疗的时候血流速度应控制在50-80ml/min,根据重症病患的实际身体状态再进行微量的调试，直到保持患者的承受能力范围之内。在观察患者的同时也需特别注意血压的高低情况，如果血压下降或者上升一定要及时采取相应的补救措施，保持患者血管的通畅避免出现堵塞的状态导致血栓或者大出血的现象。

3、医护人员的检测不及时也会导致病患的病因发生变化，从而造成血流动力学的不稳定，因此医护人员需要具备强烈的责任心。有些患者因护理人员的不及时报警或者操作方面的失误导致重症病患被迫下机换管，不仅耽误了病患的合理治疗的时间，还给患者家属造成了非常严重的经济损失，因此为了防止医护人员的失误造成的事故发生，需要医护都做到高度的警惕，并且始终抱着敬畏之心的责任感从事护理工作，否则重症病患随时可能存在生命威胁。

4、温度控制不佳导致血流动力学产生不稳定，通过临床对比低温透析液有利于血流动力学的稳定，可减少低血压的发生。国外研究通过对低温透析液（35°-36°）和标准透析液的（37°-38°）进行血压、血容量、心率、动静脉温度等进行对照，在透前MAP无差的状态下,低温透析的MAP会随之升高，透析完成后的收缩压和舒张压MAP也会明显的升高，心率低于标准透析，由此说明低温透析提供了更稳定的血流动力学环境。

目前重症病者行CRRT的治疗方式多达十余种，同时不同的治疗模式，因清除机制的不同，需根据不同的临床选择恰当适合病患的治疗模式，确定治疗的用剂量。血液透析以弥散清除为主，血液滤过以对流及部分吸附清除为主，而免疫吸附及血液灌流则以吸附为主要清除方式。因此不同物质的清除方式也不同，小分子物质弥散清除效果好，而中大分子物质则以对流及吸附清除效果为佳。

医学无止境，就目前CRRT治疗来看仍旧存在一些需要完善和改进之处，比如患者在使用一些活性用药的同时对身体的影响，怎样能在患者用药的同时更加合理的评估病患血流动力学是否达到治疗的指标，是否能正确的预测患者有足够的血流量供身体各项机能正常运行，血泵速度和超滤量都不能过快或者过多，还有特殊滤器应该如何更加合理的设计使得患者在使用时更加舒适有效，如何做到更加精密的计算来维持血流动力学的稳定，这是一门需要国内外医学界的有能之士长期坚持去研究去发现，找到更加适合治疗的医学之路。由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用效果显著，已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。因此不管是肾性适应症还是非肾性适应症都自广泛适用CRRT治疗技术，重症病患在使用该治疗技术的同时就需要医学界更加深入的找到如何稳定血流动力学的方法。