超声引导下区域神经阻滞在膝关节置换术中的临床应用

陈翠洁 刘玉昌 马晓娟 岳忠勇

山东省平度市人民医院麻醉科 山东 平度 266700

【摘要】目的：探讨超声引导下区域神经阻滞在膝关节置换术中的应用效果。方法：收集拟行单侧TKA术治疗的患者76例，采用抽签法将患者随机分为研究组和对照组，每组38例。研究组采用连续隐神经阻滞(SNB)。对照组采用连续股神经阻滞(FNB)。对比两组全身麻醉药的用量、手术时间、患者的运动能力和膝关节主动屈曲角度(术后12h、24h、48h)、住院时间及术后48h内增强镇痛药双氯芬酸钠的总量和恶心呕吐情况。结果：研究组七氟醚、瑞芬太尼使用量明显多于对照组(P＜0.05)。研究组首次下地时间、住院时间均少于对照组(P＜0.05)，首次行走距离明显大于对照组(P＜0.05)。研究组患者术后12h、24h、48h膝关节活动度明显高于对照组(P＜0.05)。结论：超声引导下区域神经阻滞对膝关节置换术后镇痛效果较好，而与连续FNB相比，连续SNB能更好的促进术后患者早期关节康复，避免股四头肌肌力减弱，缩短住院时间。

【关键词】超声引导；区域神经阻滞；膝关节置换术；

全膝关节置换术(TKA)患者多伴有较严重的骨性关节炎症状，尽管可通过矫正畸形减轻此症状，但因手术创伤大、疼痛剧烈，极大影响了患者术后膝关节的康复运动，故加强疼痛管理有利于提升TKA的手术效果，对患者术后膝关节康复运动非常重要。

超声引导下区域神经阻滞是TKA围手术期安全有效的镇痛方法。该法以往主要进行股神经阻滞(FNB),但FNB可致股四头肌肌力减弱，近年来，隐神经阻滞(SNB)逐渐被重视。据报道，单次SNB镇痛作用时间较短，仅维持6～24 h，但可通过在隐神经周围留置导管行连续SNB，能延长术后镇痛时间^[1]。本研究在TKA围手术期应用连续FNB和连续SNB进行对比研究，以探讨连续SNB在TKA围手术期中的应用价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象 收集2018年7月至2019年7月期间在我院骨科拟行单侧TKA术治疗的患者76例，其中男29例，女47例；年龄50～75岁；体质量指数(BMI) 18 ～ 25kg/m²；ASA Ⅰ～Ⅲ级。患者及其家属均签署知情同意书；排除标准：术前有神经功能异常或中枢神经系统疾病者；严重心、肺、脑等器官功能不全者；穿刺点感染者；对本研究所用局麻药物过敏者；长期镇静镇痛药物依赖者；精神异常者。采用抽签法将患者随机分为研究组和对照组，每组38例。两组基本情况对比差异无统计学意义，具有可比性。

1.2麻醉方法

所有患者给予预防性镇痛，术前1 d 口服60 mg洛索洛芬钠片，每日3次。入室后密切监测血压、血氧饱和度、心电图，开通静脉通道。术中均行神经阻滞复合喉罩全身麻醉。

研究组以6～13MHz的超声探头置于髌骨与髂前上棘连线的中下1/3处，并垂直于股骨，移动探头找到收肌管的标志性解剖结构如缝匠肌、股四头肌内侧肌；将穿刺针送抵股动脉和隐神经侧面，若隐神经显示不清可于收肌管内股动脉周围给药，单次注入25 ml罗哌卡因(0.5%)+0.1 mg肾上腺素，超声提示药液沿动脉周围均匀散开即可。将导管置入收肌管间隙，接通电子自控镇痛泵，术后持续泵入罗哌卡因(0.2%),每次5ml,20min内注射完毕。

对照组把超声探头置于腹股沟周围横轴，在腹股沟韧带中外1/3处下方，超声观察到明显搏动者是股动脉，肌肉和动脉间有一个三角形区域，于股动脉外侧可找到股神经，单次注入25 ml罗哌卡因(0.5%)+0.1 mg肾上腺素，导管置于股神经周围约3 cm处，接通电子自控镇痛泵，后续操作与研究组相同。

注入药物后30 min以针刺法明确感觉阻滞效果，若手术区域仍有刺痛感则剔除出组。阻滞成功后行全身麻醉诱导，静注舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚1.5～2.5mg/kg、顺式阿曲库铵0.125～0.2mg/kg后行喉罩吸氧，维持PETCO₂ 35～40mmHg。维持麻醉：瑞芬太尼每分钟0.05～0.25μg/kg,1.5%～3%七氟醚,间断追加顺式阿曲库铵，术中维持BIS值40～60，血压和心率波动幅度在基础值的20%。关闭切口前术者关节囊后方注射40ml罗哌卡因(0.375%)。待患者苏醒后送至复苏室。术后口服洛索洛芬钠片60 mg，每日3次。若VAS评分超4分，给予肌注双氯芬酸钠25mg/次加强镇痛。

1.3观察指标

对比两组全身麻醉药的用量、手术时间、患者的运动能力和膝关节主动屈曲角度(术后12h、24h、48h)、住院时间及术后48h内增强镇痛药双氯芬酸钠的总量和恶心呕吐情况。

运动能力评估: 首次下地时间是指患者在无外力协助下离开病床并维持双腿站立10s的时间；首次行走距离是指患者初次利用助行器行走步数。

1.4统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用(x±s)表示，组间比较用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组全身麻醉用药及增强镇痛药使用量对比情况

两组顺式阿曲库铵、双氯芬酸钠用量比较差异物统计学意义(P＞0.05)，研究组七氟醚、瑞芬太尼使用量明显多于对照组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组全身麻醉用药及增强镇痛药使用量对比情况(x±s)

组 别	例数	七氟醚(ml)	瑞芬太尼(mg)	顺式阿曲库铵(mg)	双氯芬酸钠(mg)
研究组	38	173.1±11.3▲	1.4±0.4▲	12.0±0.5	44.5±18.6
对照组	38	136.4±8.6	0.9±0.2	13.1±0.3	43.3±19.4

^▲与对照组比较，

2.2 两组运动能力和住院时间对比情况

研究组首次下地时间、住院时间均少于对照组(P＜0.05)，首次行走距离明显大于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组运动能力和住院时间对比情况(x±s)

组 别	例数	首次下地时间(h)	首次行走距离(步)	住院时间(d)
研究组	38	25.3±2.0▲	7.6±1.9▲	5.3±1.1▲
对照组	38	33.8±2.8	3.8±1.4	7.5±1.5

^▲与对照组比较，P＜0.05

2.3 两组患者术后12h、24h、48h膝关节活动度对比情况

研究组患者术后12h、24h、48h膝关节活动度明显高于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术后12h、24h、48h膝关节活动度对比情况(x±s)

组 别	例数	12h	24h	48h
研究组	38	75.9±4.2▲	93.4±4.1▲	101.6±4.0▲
对照组	38	65.3±4.6	81.7±4.2	95.0±2.5

^▲与对照组比较，P＜0.05.

3 讨论

TKA手术术后会产生剧烈疼痛而致患者膝关节运动受到限制，进而诱发多种相关并发症^[2]。本研究采用超声引导下性区域神经阻滞的镇痛方案，连续性SNB的麻醉效果与连续FNB麻醉效果相当，术后48h加强镇痛的药物双氯芬酸钠用量无明显差异。然而，研究中我们发现，采用不同的神经阻滞方式，会影响术中全麻药的用量，采用SNB方式的全麻药用量 高于FNB。隐神经是股神经延续至收肌管内的感觉神经分支，支配区域在膝关节囊周围及髌骨以下，SNB未能有效阻滞大腿根部止血带伤害性刺激的传导，为了确保血流动力学稳定，术中需适当增加瑞芬太尼和七氟醚的用量，其用量大于FNB^[3]。而股神经支配区域交广，所有全麻药量较少^[4]。

超声引导下区域神经阻滞方便操作医生动态观察神经周围结构和局麻药扩散情况，提高了神经阻滞的准确性和成功率。近年来，超声引导下股神经阻滞应用越来越广泛，其所造成的肌力下降日益受到重视。而TKA患者一般属于老年患者，其术后肌无力和跌倒风险更大。有研究表明，与静脉镇静和连续SNB相比，连续FNB患者术后股四头肌肌力明显下降^[5]。张高峰等^[6]研究发现，持续SNB患者术后早期下地活动时间早于持续FNB患者。

本研究结果显示，研究组采用连续SNB患者术后首次下地时间较对照组的连续FNB患者明显缩短，且首次行走距离明显大于FNB患者，从而证实了FNB会减弱股四头肌肌力；其住院时间少于连续FNB，其原因是连续SNB使患者疼痛减轻，且肌力未减弱，故术后能较早的进行关节功能锻炼，改善膝关节功能，利于机体机能的恢复，避免长期卧床。

总之，超声引导下区域神经阻滞对膝关节置换术后镇痛效果较好，而与连续FNB相比，连续SNB能更好的促进术后患者早期关节康复，避免股四头肌肌力减弱，缩短住院时间。

参考文献

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