子宫内膜乳头状黏液性化生1例

周俊才

中国人民解放军 96605部队医院 吉林 通化 134001

患者女，52岁，绝经3年余，近1个月内出现3次少许阴道流血，于2019年8月到我院就诊。B超提示子宫内膜息肉，大小1.2cm×0.7cm，盆腔少量积液。宫腔镜下检查见：宫颈光滑，正常大小，宫腔深7.5cm，后壁见约1.0cm×0.6cm大小的息肉样赘生物，双侧输卵管开口可见。随后行息肉切除术，术后标本送检病理。

病理检查：灰白灰红息肉样组织，大小约1.0cm×0.6cm×0.5cm。镜下观察：呈息肉样改变，未见明显萎缩的子宫内膜腺体和子宫内膜样间质，由大小不一的管腔和/或腺腔样结构组成，衬覆黏液柱状上皮，部分管腔表面平整光滑，无乳头状突起，部分管腔囊性扩张；部分管腔内形成明显的乳头状突起，有或无纤维脉管轴心；细胞无异型性，未见核分裂象和坏死。免疫组化染色：p53、CDX2、细胞角蛋白（CK）20均阴性；p16、结蛋白、雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、S-100蛋白均阴性；平滑肌肌动蛋白（SMA；血管阳性），CD10局灶间质阳性。Ki-67阳性指数均小于3％。

病理诊断：子宫内膜黏液性复杂性增生及黏液性乳头状化生。

讨论：子宫内膜腺上皮可向多种类型细胞分化，包括鳞状、黏液、纤毛、靴钉样或透明细胞等，正常或异常病变均可出现乳头状结构。一般来说，具有结构简单和温和细胞学形态的子宫内膜病变被认为是良性的，然而化生性改变的出现可能使诊断复杂化。子宫内膜黏液性化生少见，因常常伴有复杂乳头状结构或筛孔状腺样结构，可能给诊断带来一定的挑战^[1-3]。2014年WHO女性生殖器官肿瘤学分类中，定义如果子宫内膜黏液性增生表现为“融合或筛状结构，具有最低程度的不典型性”时，将其归类为癌，将其他不应诊断为癌的子宫内膜黏液性增生统称为不典型黏液性增生。这一定义缺乏统一的形态学诊断标准，因主观性较强，在实际诊断中可能存在一定的争议^[2]。事实上子宫内膜黏液性增生包括良性→交界性→恶性宽泛的形态学谱系。这一连续性谱系的恶性端，子宫内膜黏液腺癌的核级通常是1级或2级，很少出现明显的间变性区域，实性或筛孔状结构、坏死、核分裂象也不常见，因此在活检、刮宫或息肉摘除标本中的诊断具有相当的难度。

子宫内膜黏液性化生包括经典的颈管腺型和罕见的肠型黏液腺化生。年龄范围24～75岁，平均56岁，好发于绝经后患者，活检或刮宫标本中并不常见，可能与更加严重的子宫内膜病变有关。王文文等^[3]报道13例子宫内膜乳头状增生，其中8例伴黏液性化生。9例为绝经后妇女，临床主要表现为阴道出血。13例中有9例合并子宫内膜息肉，2例合并子宫内膜复杂性增生，1例合并子宫内膜复杂性不典型增生，1例合并子宫浆液性癌。本例合并子宫内膜息肉。

有关子宫内膜黏液性化生的分级问题目前仍有争议。Yoo等^[1]根据是否出现腺内乳头状突起或复杂腺样结构，建议将其分为2组，即单纯黏液化生和乳头状黏液化生。单纯黏液化生由简单呈管状的内膜腺体构成，管腔表面平整光滑，无乳头状突起；衬里单层柱状上皮或立方状上皮，胞质内含黏液。乳突状黏液化生主要特征是子宫内膜腺体结构的改变。腺上皮略高于周围的扁平黏液上皮，或形成明显的乳头状突起；腺体可囊性扩张，管腔内乳头状结构显著，甚至形成复杂的筛状结构；同一病变中单纯或乳头状黏液化生常常混合存在。

目前没有明确的诊断标准来区分子宫内膜低级别黏液腺癌和复杂乳头状黏液化生。特别是子宫内膜刮除活检的标本，对于伴有复杂和腺腔内乳头状突起的低级别黏液性病变，鉴别黏液腺癌和黏液化生的主要依据仍然为Ki-67阳性指数和p53突变情况。Yoo等^[1]发现在乳头状黏液化生合并典型子宫内膜样癌的病例中，在2种病变中Ki-67阳性指数显著不同。尽管低级别黏液腺癌和乳头状黏液化生均具有复杂的腺样结构和温和的细胞形态学特征，而Ki-67阳性指数显著不同，且后者几乎不表达p53，因此推荐联合免疫组织化学Ki-67和p53鉴别二者。

肿瘤抑制蛋白p16在人乳头状瘤病毒（HPV）对Rb解除调控的情况下可过度表达。因此，p16的弥漫表达可作为高危型HPV感染的替代标志物，当鉴别其为宫颈起源还是子宫内膜起源的癌时，如果p16弥漫阳性表达，通常被认为是宫颈起源。Yoo等^[1]的研究发现p16在乳头状突起中强阳性表达，而在周围扁平黏液上皮中不表达或斑驳状表达，与PR和PAX2的表达模式刚好相反，提示乳头状突起可能与肿瘤的发生密切相关。本例不表达p16，这与文献报道一致。

因目前对子宫内膜乳头状黏液性化生是否具有不典型性，或是否进展为低级别癌缺乏统一的诊断标准和治疗方法，有在活检或刮宫后进展为黏液腺癌的，亦有随访过程未

出现进一步病变的，我们建议对于那些伴有显著复杂结构且具有细胞异型性的子宫内膜乳头状黏液性化生病变，应提示临床医师高度警惕，即使不行子宫全切，密切随访或二次刮宫随访亦非常必要。

参考文献

［1］Yoo SH，Park BH，Choi J，et al. Papillary mucinous metaplasia of the endometrium as a possible precursor of endometrial mucinous adeno denocarcinomal[J]. Mod Pathol， 2012，25（11）：1496-1507.

［2］Kurman RJ，Carcangiu ML，Herrington CS，et al. WHO classification of tumours of female reproductive organs[M]. 4th ed. Lyon：IARC Press，2014：169-206.

［3］王文文，周峰，陈晓端. 子宫内膜简单型及复杂型乳头状增生13例临床病理学分析[J]. 诊断病理学杂志，2019，26（7）：412-415.