肠梗阻的手术时机及其手术方式选择

罗灵

富顺华英医院 四川 自贡 643200

肠梗阻属于临床上比较常见的外科疾病，总的来说，任何原因引起的肠内容物通过性的障碍都可统称为肠梗阻。肠梗阻起病急、发展快，严重时甚至会威胁患者的生命。肠梗阻患者，临床上常见的治疗方法为手术治疗，疗效明显，但传统的开腹手术创伤较大，术后恢复较慢。目前，随着医疗技术的发展，肠梗阻手术治疗采用腹腔镜手术已被逐渐应用，效果显著。

单纯性机械性肠梗阻经保守治疗，许多病人可以得到缓解，但在保守治疗过程中，部分病人可以形成绞窄性肠梗阻,个别病人甚至一开始即为绞窄性肠梗阻：有些病人保守治疗的效果不明显，症状不见减轻；还有些病人虽然治疗后产生一定效果，但若肠梗阻长时间不能缓解，发展为亚急性肠梗阻；有一部分病人虽然可以得到缓解，但是由于发生梗阻因素并未消失，肠梗阻可能会反复发作。采取手术治疗的目的是为了使梗阻解除并防止发生肠绞窄，因此最佳手术时机应选择在发生肠绞窄之前。

一、手术时机

对肠梗阻患者的诊断和治疗要特别重视病情演变过程，首先，对腹痛的部 位、性质、程度进行分析，明确肠梗阻发生时是否有肠缺血甚至坏死情况，利用现代医疗技术，掌握好最佳手术时机，使梗阻解除同时预防发生肠绞窄，单纯性发展为绞窄性肠梗阻更加威胁着患者的生命，单纯性肠梗阻若在病情发生后24h内手术，死亡率可明显减低，预后较好；若发展为绞窄性肠梗阻，死亡率发生明显增高。绞窄性肠梗阻应及时进行手术治疗。进行治疗的基础上，应认真观察是否发生肠绞窄。一旦发生，尽快进行手术，除特殊原因不能承受手术外，均应尽快进行手术。

2. 手术适应症

手术的目的是解除梗阻、使肠管保持通畅，减少并发症的发生。手术适应证应遵循以下原则：（1）持续性腹痛，并且进行性加重。（2）腹膜炎体征。（3）腹胀不对称。（4）呕吐物、肛门排出物、胃肠减压液为血性或腹穿液为血性液体。（5）X线见孤立肠襻,且不随着时间推移而发生位置的改变。在进行治疗时，单纯性肠梗阻保守治疗24 h症状不缓解甚至加重或出现剧烈、频繁，药物无法使腹痛得到缓解时，即便未发生绞窄，也需抓紧手术。对儿童、老年人手术指征应放宽，不能过分看典型症状，避免错过最佳手术时机。若梗阻没有完全去除，长时间的保守治疗常会导致患者的全身情况恶化，为彻底有效的去除梗阻，只能选择手术的方式，原因为：（1）使用保守治疗不显效者只有采用手术的方式使梗阻解除才能获得治愈。（2）长时间使用非手术治疗，拖延手术时间，不符合外科治疗原则，会导致肠绞窄等出现。（3）绞窄性肠梗阻在术前诊断出来并不容易（4）肠梗阻患者同时还有腹部手术史者，不可简单的诊断为仅是单纯性肠粘连或肠痉挛而忽视了可能合并有内疝形成、肠扭转或肿瘤所致机械性肠梗阻的可能，同时需要考虑可能存在其他多种病因。出现以下情况后有极高的可能发生绞窄性肠梗阻：（1）持续性腹痛并无明显缓解，一部分患者发生腰背部疼痛；（2）频繁呕吐，呕吐物及排泄物可呈血性或粪便样；（3）脉搏增快，体温升高，血象白细胞增高；（4）早期出现反跳痛、肌紧张、全腹压痛、肠鸣音消失等腹膜炎体征；（5）腹部体征及症状不一致，腹部出现异常肿块；（6）在保守治疗12～72h后未发生好转，恶化，出现上述情况，应迅速制定手术方案，以免错过最佳手术时机，造成严重后果。

2. 手术方式

手术的目的为保持肠管运行通畅，使梗阻得到解除，减少毒素的吸收，加强抗感染治疗，减少发生并发症的概率。目前对于肠梗阻患者采用的首选治疗方法为腹腔镜切除术，开腹切除梗阻部分创面大、出血量多、疗效不理想，越来越少的被使用。腹腔镜切除术安全性较高，使用更为方便，且切口小，因此流血量也少，降低了因手术伤口过大造成的创伤问题，减轻患者的痛苦，因其创面小，患者术后也更容易恢复，缩短了住院的时间，同时也降低了患者的费用。但如若患者情况特殊，合并其他严重并发症，无法采用腹腔镜法治疗时，安全起见应采用保守的开腹切除术。腹腔镜法虽为首选治疗方法，但具体手术方式应综合患者的各项指标全面考虑制定手术方案。

对于诊断明确的患者来说，建议早期手术，可采用腹腔镜切除术。具体切除部位根据病情不同方式不同：（1）粘连松解，切开肠取出蛔虫、粪石等，肠套叠或扭转均使用复位，若病程不长同时腹胀不明显者采用腹腔镜下探查术，腹腔镜粘连松解术被认为是有效的治疗早期粘连性肠梗阻的方法。（2）肠切除，包括坏死肠管和左右半结肠的切除，短路手术，肠造口、外置术等。对可疑肠管是否坏死，肠管及肠系膜根部经过热敷后注射普鲁卡，观察30 min后，若坏死肠管血运仍未恢复运行应进行切除。但是无论采用哪种手术方式，肠梗阻术后可能会发生的并发症都比较多，如创口感染、肺部感染、吻合口瘘等，因此肠梗阻患者术后应积极护理，密切检测患者各项体征指标，一旦发生异常，及时向医护人员反映，根据不同的并发症采取相应治疗方案。对于肠梗阻患者，早期诊断，及时选择合适的手术方案，能够降低并发症与病死率。