输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾下盏结石疗效与肾下盏解剖结构的相关性

梁彬 刘成倍 王祥林 徐伟

玉林市第一人民医院 广西 玉林 537000

[摘要]目的 探究输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾下盏结石疗效与肾下盏解剖结构的相关性。方法 回顾性分析2015年6月～2017年6月间我院收治的63例肾下盏结石患者，所有患者均给予输尿管软镜下钬激光碎石术进行治疗，按照Ⅰ期碎石是否成功为标准分为50例碎石成功组（成功组）与13例碎石失败组（失败组），对两组患者的临床一般资料进行相关性分析和Logistic多因素回归分析。结果 按照Ⅰ期碎石是否成功分为50例成功组和13例失败组，本研究Ⅰ期结石清除成功率达到79.37%（50/63）。对两组患者临床资料进行单因素分析，结果显示成功组与失败组患者在性别、年龄、体重、结石面积以及肾下盏盏颈的长度和宽度等资料比较上，差异无统计学意义（P>0.05）；但是在结石最长径、既往输尿管手术史、肾盂肾下盏夹角、输尿管狭窄等资料上，差异均具有统计学意义（P<0.05）；logistic回归分析结果显示，结石最大径以及肾盂肾下盏夹角是影响输尿管软镜下钬激光碎石术的独立影响因素。结论 临床上利用输尿管软镜下钬激光对肾下盏结石进行碎石，效果显著，但是对提高患者治疗效果，减轻不良反应等均具有重要价值。

[关键词]输尿管软镜；钬激光碎石术；肾下盏结石；疗效；解剖结构；相关性

The relationship between the curative effect of ureteroscopic holmium laser lithotripsy for the treatment of lower renal calyx stone and the anatomical structure of the lower renal calyx

Liang Bin, Liu Chengbei, Wang Xianglin Xu Wei

(Yulin First People's Hospital, Guangxi, Yulin 537000)

[Abstract] Objective To explore the correlation between the curative effect of ureteroscopic holmium laser lithotripsy for the treatment of lower renal calyx stone and the anatomical structure of the lower renal calyx. Methods Aretrospective analysis of 63 patients with lower renal calyx stones in our hospital from June 2015 to June 2017 was reviewed, all patients were treated with holmium laser lithotripsy under ureteroscopy, according to the success of stage I lithotripsy as the standard, 50 cases of successful lithotripsy group (successful group) and 13 failure group (failure group), the clinical general data of two groups of patients were analyzed by correlation analysis and Logistic multiple factor regression analysis. Results According to the success of stage I lithotripsy, patients were pided into 50 successful groups and 13 failure groups, the success rate of stone clearance in this study was 79.37% (50/63). Univariate analysis of clinical data of the two groups showed that there was no significant difference in the sex, age, weight, stone area and the length and width of the calycalyx neck between the successful group and the failed group, the difference was not statistically significant (P>0.05). However, there were statistically significant differences in the longest diameter of stone, the history of ureteral operation, the angle between renal pelvis and inferior renal calyx, and ureteral stricture (P<0.05); The results of logistic regression analysis showed that the maximum diameter of the stone and the angle of the renal pelvis and the inferior pyelonephrosis were the independent factors affecting the holmium laser lithotripsy under the ureteroscopy.

Conclusion Ureteroscopic holmium laser lithotripsy for renal calyx calculi is effective, but it is of great value for improving the therapeutic effect and reducing the side effects.

[Key words] Ureteroscopy; Holmium laser lithotripsy; Lower renal calyx stone; Curative effect; Anatomical structure; Correlation

近年来随着人民群众生活水平和健康意识的提高，使得临床泌尿系统结石的发生率和相关手术数量均呈现明显上升趋势，其中比例最高的当属肾结石^[1]。由于受到肾脏解剖结构的影响，以及重力和尿液冲刷的作用，使得肾结石多集中在肾下盏处^[2]。而目前临床对于肾小盏结石的治疗方式主要有经皮肾镜碎石术（PCNL），体外冲击波碎石（ESWL）以及经输尿管软镜碎石（f-URS）等^[3]，其中PCNL效果最为显著，但是创伤较大且并发症和复发率较高；ESWL虽然创伤最低，但是碎石以及清除效果不甚理想；f-URS技术具有创伤小、效果好、恢复快、耐受高等优势而逐渐成为一线治疗方案并受到临床医师以及广泛患者的青睐与关注^[4-5]。为进一步了解输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾下盏结石疗效与肾下盏解剖结构的相关性，我们特就2015年6月～2017年6月间我院收治的63例输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾下盏结石患者的临床资料展开回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年6月～2017年6月间我院收治的63例肾下盏结石患者的临床资料作为研究对象，诊断标准：所有患者均因反复泌尿系统感染、尿血以及腰部酸胀等原因而前来我院就诊，经临床表现以及X线、B超、CT或静脉肾盂造影而确诊，并符合2014版的《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》关于肾下盏结石的诊断标准^[6]。纳入标准：①所有患者均符合相关手术指证；②均对本研究药物无过敏者；③患者均被告知本研究并签署知情同意书。排除标准：①严重心肺肝疾病者；②严重肾脏先天性疾病者；③严重免疫系统疾病者；④严重精神疾病无法正常沟通交流者。其中男性40例，女性23例；年龄最小者28岁，最大59岁，平均（47.7±6.5）岁。

1.2 方法

手术当天所有患者均采用全身麻醉或腰硬联合麻醉，并帮助患者取常规截石位。先利用F8/9.8输尿管硬镜置入输尿管镜斑马导丝对输尿管管腔和肾盂段进行探查，沿导丝将F14COOK输尿管扩张鞘置入到理想位置后取出内芯和导丝。将STORZ电子/纤维输尿管软镜在鞘内直视下完成置入，50mL注射器手工辅助加压注水以明确肾盂和各部肾盏情况，同时对结石的位置、大小和数量进行探查和定位。将200um钬激光光纤置入输尿管软镜工作通道，设定为连续脉冲，并以蚕食方式将结石进行击碎，功率为0.4～0.8J/20～40Hz。对于术中因位置较偏而无法完成碎石的结石，可利用套石网篮将其套牢并移动至上盏或肾盂后再进行相应碎石处置。术后1～3d后将导尿管拔除，2～4d出院，2～4周拔除双J管，所有患者均在术后3个月进行随访并复查腹部平片。

1.3 观察指标

Ⅰ期碎石成功标准：对所有患者术后3个月进行随访并行腹部平片，无任何临床症状出现且腹部平片提示无结石残留或结石碎片不超过0.3cm。

1.4 统计学处理

应用SPSS19.0版软件对本次研究患者临床一般资料的相关数据进行统计分析，其中计数数据用n或%表示，采用x²检验；计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验；采用Logistic回归分析对影响结石清除率的独立因素进行分析；以P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料与Ⅰ期手术成功的关系

按照Ⅰ期碎石是否成功分为50例成功组和13例失败组，本研究Ⅰ期结石清除成功率达到79.37%（50/63）。对两组患者临床资料进行单因素分析，结果显示成功组与失败组患者在性别、年龄、体重、结石面积以及肾下盏盏颈的长度和宽度等资料比较上，差异无统计学意义（P>0.05）；但是在结石最长径、既往输尿管手术史、肾盂肾下盏夹角、输尿管狭窄等资料上，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者临床资料与Ⅰ期手术成功的关系（±s，%）

因素		成功组（n=50）	失败组（n=13）	t/x2	P
性别	男	31	9	0.025	>0.05
	女	19	4
年龄	（岁）	48.7±12.1	49.2±12.6	0.132	>0.05
体重	（kg）	70.3±6.6	70.7±6.9	0.193	>0.05
结石最长径	（cm）	1.1±0.2	1.7±0.4	7.642	<0.05
结石面积	（cm2）	0.85±0.08	0.83±0.09	0.783	>0.05
既往输尿管手术史	有	0	7	25.081	<0.05
	无	50	6
肾盂肾下盏夹角	（°）	43.7±6.1	28.3±7.6	7.702	<0.05
输尿管狭窄	有	12	8	5.089	<0.05
	无	38	5
肾下盏盏颈长度		0.365±0.036	0.371±0.233	0.178	>0.05
肾下盏盏颈宽度		0.049±0.014	0.048±0.018	0.213	>0.05

2.2影响肾下盏结石成功率的logistic回归分析

logistic回归分析结果显示，结石最大径以及肾盂肾下盏夹角是影响输尿管软镜下钬激光碎石术的独立影响因素。见表2。

表2 影响肾下盏结石成功率的logistic回归分析

因素	OR	95%CL	P
结石最长径	0.97	0.76～1.17	0.025
结石面积	0.89	0.94～1.06	0.664
肾盂肾下盏夹角	1.30	1.09～1.28	0.000
肾下盏盏颈长度	0.96	0.80～1.12	0.535
肾下盏盏颈宽度	1.11	0.76～1.62	0.567
既往输尿管手术史	1.08	0.68～1.59	0.521
输尿管狭窄	1.32	0.87～1.59	0.036

3讨论

肾结石属于临床泌尿外科的常见病和多发病，好发于男性青壮年^[7]，这在本研究中也获得了证实，63例患者中男女性别比达到1.74：1（40/23），平均年龄（47.7±6.5）岁。肾结石可以出现在泌尿系统的任意部位，但始发部位为肾脏；而且无论大小都会对患者造成严重的影响，其中较大肾结石移动度较小，会导致患者腰部酸胀并在剧烈活动时出现钝痛或隐痛；而较小的结石则通常会引起嵌顿，导致患者腰腹部出现剧烈的阵发性锐痛^[8]。因此如何安全有效地进行肾结石清除是当下泌尿外科亟待解决的问题所在。

本研究63例肾下盏结石患者的Ⅰ期手术成功率达到了79.37%，略低于杨关天^[9]研究中90.57%的成功率，这可能是由于本研究的例数较多所导致。而表1结果显示影响Ⅰ期结石清除成功率单因素包括了结石最长径、既往输尿管手术史、肾盂肾下盏夹角、输尿管狭窄等。其中在2014版的《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中就提出了，如结石最长径不足2cm的肾盂以及肾中上盏结石首选ESWL，但对于肾下盏结石，推荐进行输尿管软镜清除。本研究中成功组的结石最长径平均值为（1.1±0.2）cm，远远低于失败组的（1.7±0.4）cm；说明结石大小会影响到结石的清除成功率（表2中OR=0.97，P＜0.05），这是由于当结石较大时，在利用输尿管镜进行碎石，必然会增加手术时长，导致肾盂内灌注压升高，影响正常肾小球的过滤功能，最终导致细菌逆行吸收进入血液引起菌血症或脓毒血症等并发症^[10]。输尿管软镜的优势在于利用自身纤细的镜体从而能够自如穿过相应的解剖通道而达到预先指定位置，确保手术效果的达成^[11]。然而既往输尿管手术史会造成输尿管的狭窄，而输尿管狭窄势必会影响输尿管软镜的镜鞘或镜体的正常置入和相关操作^[12]。因此本研究成功组中50例患者均无手术史，而失败组中既往手术史占了53.85%（7/13）；在输尿管狭窄的例数上，失败组也高达61.54%，远超过成功组的24.00%；因此在陈绪龙^[13]等的研究中就提出将输尿管狭窄作为Ⅰ期手术失败的前提条件。

另外肾盂肾下盏夹角也会影响到清石的成功与否（表2中OR=1.30，P<0.05），肾下盏本身解剖位置低，且内部结构较为曲折，尤其是肾盂肾下盏夹角的存在，使得受重力影响的尿液中钙盐结晶体、大分子代谢产物以及细胞等物质容易在肾下盏处发生沉积并形式结石^[14]。这也使得PCNL和ESWL在对肾下盏结石的清除效果差强人意，其中PCNL虽然疗效尚可，但是该术式对肾脏具有较大的损伤，而且其禁忌症较多，如严重脊柱畸形以及过度肥胖者无法应用^[15]；ESWL虽然最为安全，但对肾下盏结石的清除效果较差，Graff^[16]在研究中就指出利用ESWL对肾上盏和肾中盏的结石清除率分别可以达到82%和71%，然而肾下盏只有48%。本研究中成功组的平均夹角为（43.7±6.1）°，远超过失败组的（28.3±7.6）°，这说明随着夹角的减小，使得输尿管软管镜的旋转角度无法探及，并由此而影响钬激光碎石的效果

^[17]。

综上所述，临床上对肾下盏结石患者给予输尿管软镜下钬激光治疗，需要严格把握相关肾下盏的解剖结构特点，其中对既往手术史、结石过长以及肾盂肾下盏角度过小的患者。需要充分评估并严格科学地进行相关手术操作。

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