连续皮内缝合技术在低位直肠癌预防性造口中的应用

王铁 韩亚妹 韩锦胜 崔东晖 鲁平平

河北省沧州中西医结合医院 胃肠外科 （沧州 061001）

摘要 目的：探讨连续皮内缝合技术在低位直肠癌保肛后预防性回肠造口中的应用并评价其临床效果。方法：收集2016年1月至2019年1月108例低位直肠癌患者资料，均在腹腔镜辅助直肠癌低位前切除后行预防性回肠造口术，根据造口术缝合方式不同分为实验组（回肠与皮肤行连续性皮内缝合）和对照组（传统回肠粘膜与皮肤间断缝合）各54例，观察两种造口缝合方式的手术时间，安全性，相关并发症情况，评估患者的心理状态。结果：实验组和对照组造口手术时间分别为5.3±2.6min和11.6±1.8min，两组比较P＜0.05有统计学差异，实验组手术时间明显缩短。两种手术方式是安全的。各组患者术后随访12个月，实验组和对照组造口相关并发症分别为5例和13例，造口并发症发生率分别为9.25%和24.07%，P＜0.05有统计学差异，其中实验组中未出现造口旁疝及造口回缩并发症。两组患者心理状态的评估均有不同程度的负面心理表现。结论：回肠造口时采用连续皮内缝合技术可明显缩短手术时间，术后无需拆线，造口美观，提高了患者接受腹壁肠造口的接受程度及生活质量，是较理想的手术方式，值得在临床推广应用。

关键词：连续皮内缝合 回肠造口 低位直肠癌 心理评估

The application of continuous intradermal suture technique in the prevention of ileal stoma in low rectal cancer

WANG Ti¹ HAN Ya-mei HAN Jin-sheng et al

Department of Surgery, Cangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine of Hebei Province, Cangzhou Hebei 061000

Abstract：Objective To investigate the application of continuous intradermal suture technique and evaluate the clinical effect in the prevention of low rectal cancer. Methods The data of 108 patients with low rectal cancer from January 2016 to January 2019 were collected. Prophylactic ileo stomy was performed after laparoscopic assisted rectal cancer with low anterior resection. They were pided into experimental group (continuous intradermal suture of ileum and skin) and control group (traditional ileal mucosa and skin discontinuity) according to different ostomy suture methods. 108 cases were sutured, the operation time，the safety and the related complications of the two stoma suture methods were observed. The psychological states of the patients were evaluated as well. Results The ostomy time was 5.3±2.6 minutes and11.6±1.8 minutes in the experimental group and control group, respectively. Compared with the control group, there was significantly difference in the experimental group which obviously short the ostomy time. Both the ostomy suture methods were safty. All patients were followed up for12 months. Associated complications occured were 5 cases and 13 cases in the experimental group and control group, respectively. The complications rate were 9.25% and24.07%, which showed obvious difference in statistics. The psychological states of the patients in both groups evaluated

displayed inordinately negative mental performance. Conclusion Continuous dermal suture technique can significantly short the operation time during ileostomy. The suture removal and the beautiful ostomy improve the patient's acceptance of the abdominal wall, made the high quality of life. It is an ideal surgical method and worthy of clinical application.

Keywords Continuous intradermal suture； Ileo stomy； Low rectal cancer

肠造口术是挽救、延续生命和改善生活质量的重要手段，直肠癌术后预防性造口多采用横结肠造口或回肠造口，主要分为临时性造口和永久性造口^[1]。肠造口术最主要的外科并发症包括有：造口皮肤黏膜分离，造口狭窄，造口旁疝，造口坏死，造口旁瘘，造口回缩，造口水肿等，回肠造口还会产生造口旁皮炎、脱水等，国内外对造口的研究多集中在造口手术方式的研究，如经腹膜外隧道式造口，传统腹膜内造口；或者造口部位选择的研究，如乙状结肠造口、横结肠造口、回肠造口以及不同造口相关并发症的研究等，但是关于造口缝合方式的相关研究报道较少，本研究分析总结了2016年1月至2019年1月河北省沧州中西医结合医院胃肠外科收治的108例低位直肠癌保肛后预防性回肠造口的临床资料，现报道如下：

1.资料与方法

1. 1. 临床资料 108例患者均术前经电子纤维结肠镜和病理确诊为中低直肠癌，手术方式均采用腹腔镜辅助直肠癌低位前切除，并行预防性回肠造口术，回肠造口术均由同一术者完成，根据造口术缝合方式分为实验组（皮内连续缝合回肠造口）和对照组（回肠粘膜-皮肤间断缝合回肠造口）各54例。实验组中男性 28 例，女性 26 例，年龄42～71岁，平均61.5± 8.6岁，按AJCC分期48例患者临床分期cT1-3N0M0,6例患者T＞3和或者N+患者术前经过新辅助放化疗4周以上，放化疗结束6～8周后接受手术治疗。对照组中男性25例，女性29例，年龄45～69岁，平均60.3±9.1岁，按AJCC分期，49例患者临床分期cT1-3N0M0，5例患者T＞3和或者N+患者术前经过新辅助放化疗4周以上，放化疗后6～8周接受手术治疗。

1.2手术方法

1.2.1实验组 所有患者术前 24h 予复方聚乙二醇电解质溶液口服肠道准备，术前 0.5～2h 预防性使用抗生素，患者采用气管插管全身麻醉，体位采用改良截石位，头低脚高，左侧抬高，气腹压力维持在12～15mmHg。手术步骤：采用4孔法放置戳卡位置，脐孔处放置12mmTrocar作为观察孔，右下腹和右侧脐旁放置12mm和5mmTrocar作为操作孔，左侧腹平脐下水平放置5mmTrocar作为辅助操作孔。右下腹长约4cm切口行预防性回肠造口。采用中间入路沿肠系膜根部分离裸化肠系膜动静脉，并高位结扎，按全直肠系膜切除原则（TME）从直肠后间隙分离至肛提肌裂孔，术中保护双侧输尿管，双侧腹下神经及盆丛，于邓氏筋膜前后叶之间分离直肠前壁，保持邓氏筋膜完整性，修整乙状结肠系膜，预切断处切断乙状结肠和直肠，经回肠造口处将标本取出，重建气腹后，腹腔镜下消化道管型吻合器完成吻合。距回盲部20cm将回肠提出体外，将腹外斜肌腱膜与回肠浆肌层缝合固定一周，预造口回肠高出皮肤2.0cm，用可吸收缝线或者3-0V-loc线将回肠浆肌层与皮内连续缝合，将回肠纵行切开，放置一次性康乐保造口袋覆盖造口。

1.2.2对照组 手术过程基本相同，采用传统造口缝合方法，距回盲部20cm将回肠提出体外，将腹外斜肌腱膜与回肠浆肌层缝合固定一周，预造口回肠高出皮肤2.0cm，将回肠纵行切开，粘膜外翻，将回肠全层与皮肤做间断缝合一周，放置一次性康乐保造口袋覆盖造口。

1.3观察指标 1）记录两种造口缝合方式的手术时间并比较差异；2）观察两种造口缝合方式的安全性；3）随访12个月内造口术后相关并发症的情况；4）量表评估患者的心理状态。

1.4统计学处理 所有数据均采用SPSS 21.0统计软件包处理。计量资料采用t检验，计数资料采用χ²检验。检验水准P＜0．05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1一般资料评价 两组患者年龄、分期经检验差异无统计学意义（P＞0.05），实验组造口手术时间5.3±2.6min，对照组造口时间11.6±1.8min，两组比较

P＜0.05有统计学差异，实验组手术时间明显缩短。

2.2手术安全性 两组患者术后均未发生意外情况，无患者死亡，造口手术缝合方式的不同对患者的术后恢复无明显影响。

2.3造口并发症比较 两组患者术后随访12个月，未出现中途退出患者，随访期间造口相关并发症实验组和对照组分别为5例和13例，造口并发症发生率分别为9.25%和24.07%，两组比较有统计学差异P＜0.05，其中实验组中未出现造口旁疝及造口回缩并发症。（见表1）

2.4心理状态比较 根据自评量表，收集患者的心理状态自评数据进行归纳分析，并进行两组患者心理状态比较^[2]，焦虑、悲观、自卑、恐惧及社交障碍方面统计学无明显差异，两组患者均有不同程度的负面情绪，其中以出现社交障碍较为突出，但实验组患者因采用连续皮内缝合技术进行造口术，造口较美观，且不需拆线，较少了拆线的疼痛及针眼感染的机会，更容易接受该种方式。（见表2）

表1两组患者造口相关并发症比较

组别	皮肤粘膜分离	造口狭窄	造口皮炎	造口旁疝	造口坏死	造口旁瘘	造口回缩	造口水肿	合计	统计结果
实验组	1	0	1	0	1	0	0	2	5	X2=4.267
对照组	3	0	2	2	1	1	2	2	13	P=0.039

表2两组患者心理状态比较

组别	焦虑	悲观	自卑	恐惧	社交障碍
实验组	10	7	7	8	22
对照组	8	6	9	7	24
X2值	0.267	0.087	0.293	0.077	0.151
P值	0.606	0.767	0.588	0.781	0.697

图1 连续缝合造口术及间断缝合造口术效果图

A连续皮内缝合造口术前状态B连续皮内缝合造口术中状态

C连续皮内缝合造口术后效果 D传统造口术后状态

3.讨论

预防性造瘘能否防止吻合口瘘的发生仍存在争议。曾有文献报道认为直肠切除术后预防性造瘘不能降低吻合口瘘的发生率，但能够减少发生吻合口瘘时的再手术率和发生严重临床后果的概率^[3-4]

低位直肠癌保肛手术出现吻合口瘘是较常见并发症，国外文献报道，吻合口瘘的发生率为4%-15%^[5]。预防性造口可以选择横结肠造口和回肠造口。国内朱平等^[6]比较了回肠造口和横结肠造口的效果，发现回肠造口的切口长度、手术时间、经口进食时间和排粪时间均优于横结肠造口，但经造口排泄量多于横结肠造口。与结肠造口相比较，回肠造口具有更多的优势。回肠造口可以降低腹膜炎性反应对低位吻合口的影响，回肠血供丰富，肠壁较厚，有较强的愈合能力及抗感染能力，肠腔内细菌密度低，可降低周围组织感染的概率^[7]。

肠造口术是挽救、延续生命和改善生活质量的重要手段，回肠造口可能是临时性或者永久性的。肠造口术最主要的外科并发症包括有：造口水肿、缺血性坏死、回缩、狭窄、脱垂、造口旁瘘、小肠梗阻、造口癌、造口旁疝、造口旁脓肿等。回肠造口还会产生造口旁皮炎、脱水和造口旁曲张静脉出血。尽管现代外科水平较高，肠造口术的并发症发生率仍然很高。传统肠造口缝合方法是腹膜与回肠浆肌层缝合一周，腹外斜肌腱膜与回肠浆肌层缝合一周，将回肠肠壁切开，粘膜外翻，回肠肠壁全层与皮肤间断缝合，也可不缝合腹膜层，只缝合腹外斜肌腱膜层和皮肤层。肠造口周围用碘纺纱布条围绕，这样可以有效防止造口感染。又可以防止造口边缘出血。肠管拉出一般2～3 cm即可，外翻缝合后使造口高出皮肤表面l～1．5 cm，这样安装人工肛门袋后粪便可以直接入袋内，不致污染造口周围皮肤从而减少感染，避免粪性皮炎。

造口黏膜分离是回肠造口术中常见的并发症。肠造口黏膜缝线固定不牢、造口粘膜部分坏死，粘膜缝线脱落，缝合不当，缝合太少，缝合处感染，皮下组织切除过多、造口位置不佳、腹压过高、年龄及营养状态等是造口黏膜分离的影响因素。本研究中对照组有4例发生皮肤粘膜分离，观察组无造口粘膜分离发生，分析原因，回肠皮内连续缝合较外翻间断缝合更加牢固，避免了粘膜与皮肤间断缝合，降低了缝线对粘膜的切割作用，避免了缝线压榨，不会影响造口粘膜血运有关。肠造口旁皮炎是回肠造口的一大问题。防止它的出现主要是要有高质量的造口和护理过程中皮肤和造口袋之间的黏连封闭。5％～25％的患者有造口旁皮炎，实际累计长期发生率高达34％。回肠造口必须要有2～3 cm的外翻突出。这样可以使流出的液体更好地流进造口袋而不是流到皮肤与造口袋之间，从而减少对皮肤的刺激。回肠末端的肠系膜清理时注意良好的血供。本研究实验组一例，对照组两例发生，无统计学差异。而引起造口旁疝的原因可能与手术缝合、腹压增高、造口位置、切除分离肌肉过多、造口狭窄等有关。造口旁疝在术后超过1年的病人并发症中占主要地位，本研究随访周期较短，需要进一步随访证实。肠造口坏死：肠造口术后的可逆性水肿、甚至静脉充血是正常的，但术后早期“暗红色”的造口很可能是坏死的表现。造成坏死的原因可能是由于肠系膜的过度紧张导致血运障碍，或者肠造口附近组织的过分清理影响血运有关。小肠系膜的终末血管弓必须保留，腔内的血管只能提供远端肠管约1cm的血供。故附属的网膜和系膜脂肪同样需要保留。缝合时，不要将系膜近肠管的边缘血管缝扎，本研究有实验组和对照组均有一例患者发生造口坏死，均经过再次手术治疗。肠造口旁瘘造口旁瘘是回肠造口独特的表现。常常是由于造口手术外翻缝合时全层缝合肠壁(特别是用不吸收缝线)、造口用具压迫外翻膨出边缘致压力性坏死或复发性克隆氏病产生的。本研究对照组有2例发生造口旁瘘而实验组无发生，分析原因是因为连续皮内缝合这种术式不需要将回肠外翻与皮肤间断缝合，从而避免了肠造口旁瘘的发生。造口回缩：主要是由于造口周围缝线固定不牢或缝线过早脱落，肠管游离不充分，产生牵拉力，肠系膜过短有张力，导致肠造口回缩甚至低于皮肤平面以下，严重者导致造口旁感染，皮肤黏膜分离等后果，本研究实验组无发生造口回缩，对照组有两例患者发生造口回缩，考虑连续皮内缝合更加牢固，稳定。造口水肿：肠造口术后2-5天可见造口粘膜水肿，大多数情况无需处理，7天后慢慢消失。如果造口粘膜水肿加重，需要观察造口血运是否良好，可给予温水湿敷，本研究观察组和对照组造口水肿患者经保守对症治疗都得到好转。

此外，美国造口师Fumbull曾提出，不仅让造口者活着，还要让他们活得有尊严，活得愉快，活得有生命质量^[8]。肠造口由于疾病治疗的需要改变了原有的正常排便方式，自我形象发生改变，常会出现自卑、焦虑、失落甚至绝望等负性情绪。不仅给病人生活造成极大不便，并使其承受躯体、心理等多方面的痛苦，生活质量受到很大影响^[9]。目前关于肠造口病人生活质量调查均显示得分偏低。相关研究报道社会支持维度得分最低，术后1年病人生活质量才能渐恢复至术前水平^[10]。造口病人不仅要承受疾病引起的躯体痛苦和精神压力，还要承受由身体形态改变带来对未来生活的担忧，易产生负性情绪。其中社交障碍、抑郁状态最为多见，其次为焦虑、恐惧。由于医学知识缺乏，部分人对红色柔软的造口黏膜怀有恐惧感，认为造口是一种可怕的东西；或限于个人素质和修养水平，对他人的疾苦缺乏同情心，对自己的言行不注意，明显表露出对排泄物臭味或造口病人的厌恶、躲避或恐怖。对肠造口病人的不理解和排斥甚至鄙视，有意或无意地伤害了病人的自尊和情感^[11]。本研究由于改良了肠造口的缝合方法，较传统造口从外观上明显的得到了改观，更加美观，更容易让患者接受，并且术后无需拆线，由于是连续缝合技术的应用，使造口和皮肤之间联系更加紧密，不容易出现造口旁感染，以及皮肤黏膜分离等，使造口术后患者心理上更加容易接受，在一定程度上降低了焦虑、自卑甚至恐惧等心理状态。

目前关于造口，国内外相关文献报道结肠造口和回肠造口对比以及腹膜外造口和腹膜内造口相关的文献比较多，而报道造口缝合方法的很少，尤其是回肠造口连续皮内缝合的未见报道，本研究搜集了河北省沧州中西医结合医院胃肠外科108例患者的临床资料，其中54例患者行皮内连续缝合，得到了良好的疗效，总结经验，我们认为，连续皮内缝合回肠造口具有以下优势：1、术后无需拆线2、手术缝合时间缩短3、术中减少污染机会，缝合完毕后再打开肠管，传统缝合方法是先打开肠管，后间断缝合4、皮肤粘膜分离几率小5、造口回缩几率小6、造口旁瘘可能性小。总结以上优点可见采用连续皮内缝合技术行回肠造口，是一种缝合技术的创新应用，优势明显，造口并发症发生率低，外形美观，更容易让患者接受，该方法可以推广到所有的肠造口术中，并且需要进一步长期观察造口效果。本次研究因随访时间较短，其造口远期并发症需要进一步研究证实。

参考文献：

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8. Fumbull G. Quality of life vertase quantity of life helies [J]. Juama-la,1995(5):4.

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[11] CHINESE NURSING RESEARCH January, 2015 Vol.29No.1B.

第一作者：王铁，男，硕士研究生，副主任医师，河北省沧州中西医结合医院胃肠外科副主任 Tel：[phone].

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