早期肺癌局部切除的研究进展

早期肺癌局部切除的研究进展

黄波 谷晓路

大连市第五人民医院 116021

1995年，美国肺癌研究组（LCSG）报道了一项前瞻性随机对照试验，比较局部切除和肺叶切除治疗T1N0非小细胞肺癌的结果，研究强调了对于早期肺癌患者利用传统肺叶切除的必要性，认为局部切除的手术结果比肺叶切除较差[1]。基于此项研究，在很长一段时间内，局部切除仅被用于肺功能较差的肺癌患者。然而，随着螺旋CT成像技术的发展以及对高危肺癌人群初筛的推广，更多患有较小肿瘤的肺癌患者被发现，加上世界范围内患者老龄化现象的加剧，关于利用局部切除术治疗非小细胞肺癌的研究越来越多。本文就早期肺癌局部切除的相关争议和影响预后因素的研究进展综述如下。

1 早期肺癌局部切除的争议

近年来，关于早期肺癌采用肺叶切除术或局部切除术的争论日益增多。LCSG在1995年做的实验是迄今为止比较局部切除和肺叶切除的唯一有确切结论的临床随机对照试验，然而这项关键的试验却有较多不足之处：首先，其试验对象的募集在1988 年完成，此时正电子发射计算机断层扫描（PET）尚未被广泛应用,试验也未要求使用CT扫描作为入选标准；其次，试验对象主要是肿瘤直径大于2 cm的肺癌患者；另外，其使用的局部切除方法除肺段切除外，还包括楔形切除，以上这些因素都使得局部切除的有效性无法得到体现。肿瘤大小2 cm是生存率的显著分界点，而且当初的技术局限使得在切除2～3 cm肿瘤时难以保证足够的边缘距离，这都使得该试验中局部切除的结果不太理想。该研究中采用非解剖性楔形切除的患者占1/3，而一般来说，楔形切除比肺段切除的预后效果差，从而导致了该试验中局部切除患者预后较差的结果。而且更值得注意的是此试验中肺段切除的复发率低于楔形切除，生存率高于楔形切除，且已接近肺叶切除。近期，许多单中心回顾性研究均与LCSG的试验结果相悖，这些试验发现对于心肺功能较差的ⅠA期患者，局部切除与肺叶切除效果相仿。De Giacomo等[2]对152例Ⅰ期肺癌患者进行研究，发现行肺叶切除和局部切除的5年生存率差异无统计学意义。与之类似，匹兹堡大学针对784例Ⅰ期患者进行了一项历时13年的回顾性研究,其中577例接受肺叶切除，207例接受局部切除，接受局部切除的患者心肺功能均

较差。局部切除对无病生存率无显著影响，在观察期内肺叶切除的复发率为28%，肺段切除为29%，差异无统计学意义。其中仅对于ⅠB期的患者，局部切除的生存率低于肺叶切除[3]。Shapiro等[4]利用胸腔镜肺段切除治疗心肺功能较差患者和利用胸腔镜肺叶切除治疗患直径小于3 cm肺癌患者的手术结果，结果显示肺叶切除和局部切除的2种方法切除淋巴结的数量，胸管放置时间，并发症的发病数量，复发率和2年生存率相当。CALGB（即Cancer and Lymphoma Group B）结果显示胸腔镜肺段切除和胸腔镜肺叶切除治疗早期肺癌时，围手术期的效果相似，并发症发病率相当[5]

2 早期肺癌局部切除预后的影响因素

2.1 肿瘤的大小 Okada等[6]用肺段切除治疗2 cm以下非小细胞肺癌，显示患者的5年存活率为96.7%，而治疗2～3 cm肺癌的5年存活率仅为85.7%，该研究结果支持把肿瘤大小作为判定局部切除术后复发率和生存率的独立因子，并认为患者无论性别如何，采用的是微创或是开放性切除，选用楔形切除或是肺段切除，肿瘤直径小于2 cm的肺癌预后明显好于≥2 cm的肺癌。Bando等[7]研究发现，对于肿瘤在2～3 cm，而且伴有癌胚抗原、细胞角蛋白片段、鳞状细胞癌相关抗原

等肿瘤标志物升高的患者复发概率较高。相反，对于肿瘤小于2 cm，且没有肿瘤标志物升高的患者，无复发病例，5年生存率达到92%。实验的结果与由国际肺癌研究学会进行的肺癌分期项目数据相符。肿瘤直径小于2 cm和2～3 cm的患者，其5年生存率有显著差异（77% vs 71%，P＜0.05）[8]。

2.2 手术切缘及大于2 cm的边缘距离 癌症手术中普遍适用的评定标准对保证高生存率和低复发率至关重要，完整切除为其中关键的一条。除了保证阴性切缘，充分切除在癌症手术治疗时也起着至关重要的作用。不论切除类型如何，切除不足的边缘通常使局部复发率显著提高。对于心肺功能较差的和有较高非癌症特异性病死率的患者，手术切除边缘对于患者长期生存到底有多大的影响还不是很确定。但是，对于心肺功能较好能耐受肺叶切除术的患者，手术后局部复发率的增加将更影响患者的长期生存。因此，对于这种患者行肺段切除术时，恰当的手术切缘显得尤为重要。仅靠阴性细胞切缘不足以减小非小细胞肺癌的局部复发率,还需留出至少2 cm手术切缘。匹兹堡大学的回顾性研究调查了81例ⅠA期肺癌的患者，在切除边缘小于1 cm的患者中有25%的复发率，而在切除边缘≥1 cm的患者中仅有8%的复发率[9]。Schuchert等[10]的2个独立实验表明，在局部切除中，切缘大于2 cm或大于肿瘤最大径能有效减少局部复发。总之，无论采用哪种术式，在局部切除中，留出足够切缘相当重要。

因此，尽管解剖性肺叶切除仍是治疗Ⅰ期非小细胞肺癌的标准术式，但局部切除术，特别是胸腔镜下的肺段切除术，有着广阔的发展前景，对于肺段切除能否替代肺叶切除成为早期肺癌治疗方式的争议也将继续。在临床工作中应正确

把握开放手术、胸腔镜手术、肺叶切除、肺段切除和楔形切除的适应证，以减轻患者痛苦，降低肿瘤复发率，提高患者生存率为治疗目标，为患者选择恰当的手术治疗方式。

参考文献

[1] Ginsberg RJ, Rubinstein LV. Randomized trial of lobectomy versus

imited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer[J].Ann Thorac Surg,1995,60(3):615-622.

[2] De Giacomo T, Di Stasio M, Diso D, et al. Sub-lober lung resection

of peripheral T1N0M0 NSCLC does not affect local recurrence rate[J]. Scand J Surg，2009,98(4):225-228.

[3] El-Sherif A, Gooding WE, Santos R, et al. Outcomes of sublobar re⁃

section versus lobectomy for stage I nonsmall cell lung cancer: a 13-

year analysis[J]. Ann Thorac Surg,2006, 82(2):408-415.

[4] Shapiro M, Weiser TS, Wisnivesky JP, et al. Thoracoscopic segmen⁃

tectomy compares favorably with thoracoscopic lobectomy for patients with small stage I lung cancer[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,

2009,137(6):1388-1393.

[5] Ballian N, Schuchert M, Wilson D, et al. Morbidity profiles following

thoracoscopic segmentectomy and lobectomy for clinical stage Ⅰnonsmall cell lung cancer[J]. Chest,2012,142:48A.

[6] Okada M, Nishio W, Sakamoto T, et al. Effect of tumor size on prognosis in patients with non-small cell lung cancer:the role of segmen⁃tectomy as a type of lesser resection[J].J Thorac Cardiovasc Surg,

2005,129(1):87-93.

[7] Bando T, Miyahara R, Sakai H, et al. A follow-up report on a new

method of segmental resection for small-sized early lung cancer[J].

Lung Cancer, 2009,63(1):58-62.

[8] Rami-Porta R, Ball D, Crowley J, et al. The IASLC Lung Cancer

Staging Project: proposals for the revision of the T descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung can⁃

cer[J]. J Thorac Oncol, 2007,2(7):593-602.

[9] El-Sherif A, Fernando HC, Santos R, et al. Margin and local recur⁃rence after sublobar resection of non-small cell lung cancer[J].Ann

Surg Oncol, 2007,14(8):2400-2405.

[10] Schuchert MJ, Pettiford BL, Keeley S, et al. Anatomic segmentecto⁃my in the treatment of stage I non-small cell lung cancer[J].Ann

Thorac Surg ,2007,84(3):926-932.