摘要目的探讨本院护理不良事件中的人为差错与行为形成因子的关系，确立行为形成因子对人为差错的影响。方法选取2017年1月至2018年7月医院护理不良事件上报系统采集的护士的人员相关的差错事件372例，依据发生不良事件分级进行分组（Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级），采集4组不良事件的护理人为差错类型、行为形成因子分类，采用多分类logistics回归分析，确定相关性。结果Ⅰ级不良事件以知识运用不良型差错为主，占比达75.00%；Ⅱ级、Ⅲ级以规则执行不良型为主，占比分别为74.83%、61.11%，技能不良型次之；Ⅳ级不良事件以技能不良型差错为主，占比达76.36%；不同人为差错类型间比较，操作者的生理疲劳、心理压力、专业素质、知识储备水平、机械设备、组织及任务、人员沟通差异均有统计学意义（均P<0.05）；规则执行不良型差错中，生理疲劳、专业素质、知识储备、组织及任务、人员沟通因子的OR值分别为9.910、0.102、0.066、5.975、0.472。知识运用不良型差错主要与生理疲劳、心理压力、专业素质、知识储备、机械设备、人员沟通6种行为形成因子相关，其OR值分别为：1 012.771、171.519、0.001、0.201、0.167、8.801（均P<0.05）。结论不同护理不良事件分级的护理人为差错类型存在差异，知识运用不良容易导致严重不良事件、规则执行不良容易导致中型不良事件、技能不良型以造成轻度不良事件为主；在对护理人员管理过程中，应注重不同护理不良事件的行为形成因子差异，制定更具针对性的降低护理人为差错的护理管理方案。
