急性呼吸窘迫综合征患者 综合护理的 疑难护理分析报告

杨萍

江苏省中医院 EICU 210029

【摘要】对2018年1月-11月，对在我科住院治疗的5例急性呼吸窘迫综合征患者治疗护理进行回顾性分析，发现对于急性呼吸窘迫综合征患者机械通气治疗的护理是病人康复过程的重点，然而疾病不同阶段的液体管理是护理过程中的难点，针对此5例患者在急性呼吸窘迫综合征不同阶段采取液体差异化管理，现总结护理效果和经验。经积极治疗护理后，好转4例，死亡1例，抢救成功率80%，提示不同阶段采取液体差异化管理的护理是救治急性呼吸窘迫综合征的重要环节，对促进患者康复具有重要意义。

【关 键 词】急性呼吸窘迫综合征，机械通气，液体管理，护理

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，是危及人类健康常见的呼吸急危重症之一，以呼吸窘迫、难以纠正的低氧血症为主要临床表现，ARDS晚期经常会诱发或者合并多脏器功能障碍，甚至导致多脏器功能衰竭，病情发展势态凶险，预后差^[1]。2018年1月-11月本科共收治5例急性呼吸窘迫综合征患者，现将治疗及护理体会报告如下。

1 临床资料与方法

1.1临床资料 此5例急性呼吸窘迫综合征患者中，男性4例，女性1例，年龄50-80岁，平均年龄65岁。其中原发病：重症胰腺炎1例，蜂蛰伤1例，重症肺炎2例，脓毒血症1例。5例均符合急性呼吸窘迫综合征的诊断标准：（1）发病急骤，呼吸频率>28次/min和呼吸困难；（2）氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmhg；（3）胸片可见双肺浸润性阴影；（4）听诊双肺呼吸音减弱^[2]。所有患者入院后均给予生命体征监测，完善各项检查，5例患者均给予经口气管插管接有创呼吸机辅助通气，药物镇静镇痛，抗感染，营养支持及对症治疗。

1.2护理结局 5例患者中1例死亡，4例患者康复出院，住院时间2-54天。

2 护理方法

2.1常规护理措施

2.1.1机械通气的护理 急性呼吸窘迫综合征患者常给予肺保护性通气，限制气道高压，以减少肺损伤的发生，此5例患者均给予肺保护性通气策略，控制潮气量水平逐渐降至6ml/kg，需监测平台压的大小，目标水平应低于30cmH₂O^[1]，动态监测呼吸频率、分钟通气量、血氧饱和度、氧合指数以及动脉血气分析结果，发现异常及时汇报医生。肺复张是治疗ARDS患者的重要手段之一，在实施肺复张的过程中应加强对呼吸系统、循环系统、动脉血气的动态监测，监测患者的血压、心率、血氧饱和度。观察气道峰压、潮气量、PEEP 水平以及肺的顺应性。当血压小于90/60mmHg时应暂停肺复张；心率小于60次/分或大于130次/分，出现心律失常或者原有心律失常加重时，应停止进行肺复张相关操作；中心静脉压大于15 mmHg时，进行肺复张可能会加重右心功能负荷,应视为禁忌症。

2.1.2呼吸机相关性肺炎的集束化预防措施 建立拔管评估制度，每日唤醒，评估能否撤机，尽早予患者脱机拔管，5例患者中有4例均成功脱机拔管。选择带声门下吸引的气管插管，每4小时进行声门下吸引，尽量减少声门下分泌物的汇集^[3]。使用气囊测压表每4小时监测一次气囊压力，维持气囊压力在25-30cmH₂O，以减少声门下分泌物进入气道；并在患者翻身拍背后、声门下吸引后、吸痰后予加测气囊压力。床头抬高至少30°-45°，加强胃残留的监测，避免反流误吸引起坠积性肺炎的发生。主张“按需吸痰”，通过监测血氧饱和度、肺部听诊情况以及呼吸机波形图情况，适时掌握吸痰时机，吸痰时注意无菌操作，加强手卫生，做好床边隔离。每日口腔护理4次，规范和固化口腔护理流程。

2.1.3心理护理 ARDS患者病情危重，加之EICU病房的特殊性，患者不适应监护室环境，易出现紧张、烦躁不安、忧虑，甚至不配合治疗的现象，护理人员应主动向病人介绍环境，给予患者进行治疗时解释说明目前所进行的治疗和护理措施，消除病人的紧张、忧虑，取得患者的配合，并且向患者说明目前病情恢复的情况以增加患者战胜疾病的信心。

2.1.4早期康复的护理 行机械通气治疗期间无禁忌症病人床头可抬高至65°以上，帮助患者进行主动或被动活动肢体全范围关节每日2次，每次30分钟；患者脱机拔管后利用足蹬式下肢活动锻炼器进行双下肢踏步训练每日1次，每次30min-60min，其中2例患者采取了足蹬式下肢活动锻炼器，一天1次，每次30-60分钟；3例患者在脱机拔管后病情恢复期进行下床活动，主要以床边坐立，做轮椅，病房内行走为主，均未出现不良事件。

2.2疑难护理措施

液体管理 高通透性肺水肿是急性呼吸窘迫综合征的基本病理生理特征，肺水肿的程度与ARDS 的预后呈正相关，肺水肿使肺的顺应性降低，增加患者呼吸做功；另一方面使肺内分流增加，从而导致低氧血症，同时也会加重肺毛细血管的屏障损害，促进炎症的发生。因此，减少肺水的产生，促进水肿液的排出是治疗ARDS的关键。研究证明双向液体管理对于改善ARDS患者的肺水肿症状具有重要的临床意义。在ARDS早期（疾病发生2-3天，落潮期）机体处于低心排出量、低灌注的阶段，应积极采取液体复苏策略以补充血容量改善组织灌注。首先我们应该评估病人此前24小时的出入量是多少，以及常规治疗的24小时入量，从而合理安排输液，使用输液泵精准控制输液速度，避免短时间内输注大量的液体，另一方面通过监测患者的心功能、血压、中心静脉压的波动情况来决定患者输液的速度。在ARDS中晚期（2-3天以后，涨潮期）肺毛细血管通透性增加，血浆渗透压降低，体液开始由血管内向肺泡以及肺间质移动，从而导致肺水肿，此时应采取限制性液体管理以减少肺水的渗出，改善肺水肿。首先我们可以通过患者痰液的色质量、B超检查的应用以及全身水肿的情况来评估患者肺水肿的程度；询问医生患者24小时的液体负平衡的具体要求，评估患者此前24小时的出入量，合理安排输液，做到每班平衡出入量，发现不能如期达到液体负平衡的目标时应及时汇报医生进行处理。在ARDS不同阶段差异化液体管理策略中，无论是落潮期还是涨潮期，我们都应关注患者的水电解质平衡，及时纠正水电解质平衡紊乱。

3讨论

急性呼吸窘迫综合征患者病情危重，加之患者原发病病情不断变化,促使病人病情错综复杂，变化急骤，对护理要求极高。做好肺保护性通气与肺复张的护理对ARDS的治疗预后有很重要的意义，因而护理上应加强监测、预防VAP以及肺损伤的发生；同时ARDS肺水肿的治疗至关重要，护理上对于液体管理的要求也很严格，通过差异化液体管理策略可有效改善患者的肺水肿症状，在临床上值得护理人员借鉴。

参考文献

1. 急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南[J]中华医学杂志，2016,96（06）：404-424

2. 梁世耀，严重创伤并发急性呼吸窘迫综合征11例的急救和护理[J]全科护理2017，7（29）：966-967

3. 机械通气患者早期康复护理最佳临床实践[J]中国继续教育.2017.09（17）:230-232