浅谈病案复印的问题及对策

宋文超

常州市第二人民医院 江苏省 常州市 213000

摘要：病案的最大价值在于它的利用。病案复印是病案管理的重要内容。随着医疗制度的不断完善、医改政策的不断深化及人们自我保护意识与法律意识的提高，病案资料作为医疗费用报销的重要凭证，病案复印工作量呈逐年上升趋势患者对病案复印的需求与日俱增，病案复印工作量日益上升。通过对病案复印存在的问题进行分析，对病案复印存在的服务对象证件不齐、复印申请的病历资料不全及临床科室病历归档不及时、病案书写缺陷和错误与病案管理意识不到位、服务意识不到位等问题，提出了加大对患者病案复印知识的宣传、加强临床医生对病案的正确认识、加强改善病案归档能力、落实健全并严格遵守病案管理制度、提高病案人员的综合能力的有效对策，以为更好的、更优的、更精的服务于患者。

关键词：病案复印、问题、对策

病案是有关病人健康情况的文件资料，包括病人或他人对病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果，以及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录，还有与之相关的具有法律意义的文书、单据。病案信息资料不光在大型综合型医院的医疗、教学、科研工作中起着重要作用，而且患者在复诊、各种保险行业、异地医保报销、慢性病办理及办理各种证明等方面用途越来越广泛，患者对病案复印的需求量、质量、满意率及病案复印资料完整性的要求大幅度的增加。为进一步了解病案复印服务满意程度，切实改进病案复印服务。

1存在的问题和情况

1.1、服务对象方面

1.1.1 证件不齐 患者或代理人等不能提供所需要的有效身份证明或法定证明材料和授权委托书。部分患者或代理人甚至认为病案是属于患者本人所有的，根本不需要提供任何证件。

1.1.2 复印申请的病历资料不全 患者对于复诊、医保、各种医疗保险报销、慢性病办理所需的资料了解不全面，导致主要是报销时等对需的资料了解不全面，导致二次、三次复印。

1.2 临床管理方面

1.2.1 病案归档不及时 等级医院评审中最基本要求，患者出院后，住院病历 3 个工作日之内归档率达≥90％。在实际工作中，部分医生没能及时将病案归档至病案室，导致在出院后患者或代理人来复印病案不能很好及时的提供病案，间接导致了医患之间发生必要的争执和矛盾。

1.2.2 病案书写缺陷和错误 临床医生对书写病历不能很好的对待，模版复制，造成了住址、籍贯甚至婚姻等情况的错误；病理报告、检查单没有归入病历、化验单漏贴，导致了病案缺陷。在这个人人法律意识、医保意识逐渐增强的年代，患者或代理人在复印时发现错误或缺项，会产生不必要的矛盾。

1.3病案管理方面

1.3.1 服务意识不到位 随着医院出院总人数不断地增加，复印的人数也会由之增加。病案室是医院一个服务性的窗口，病案复印则是一项枯燥无味、刻板的工作，在人员不变的情况下，工作量在增长，复印人员的工作压力也逐渐增加，服务态度也可能出现了变化，高峰时段可能不能带有激情和笑脸去面对患者。影响复印的满意度。

1.3.2 管理意识不到位 病案常因科研教学、医保查阅质量检查等被借阅，导致患者来复印时不能即时复印，导致产生了不满的负面情绪，容易引起矛盾。

2、解决方法

2.1、加大对患者病案复印知识的宣传 在患者入院后，临床医生跟病人告知如何正确复印病案，所需什么材料，告知患者病历的重要性，从而让患者能正确的填写自己的信息，让患者能更好、更容易、更简便的复印自己所需用途的病历。

2.2、加强临床医生对病案的正确认识 通过一系列的培训，让刚刚入职、轮转、住院医师能够很好的去了解病案以及它的重要性。促使他们能更好地、更规范地去书写病历，保证病历的正确性、严谨性。

2.3、加强改善病案归档能力 通过对病案的正确认识，在保证病案质量的前提下，临床医生严格按照院部规定，在规定的时间内将病案归档至病案室。医务部门严格管控病房病案归档率，以能在有效的时间内为病人提供病案复印。

2.4、落实、健全并严格遵守病案管理制度 病案室工作人员应严格遵守医院规章制度和科室制度。严格把控病案质量，保证病案的准确性、真实性、科学性。

2.5、提高病案人员的综合能力 病案人员应该不断的加强对专业知识的学习，以更好的业务能力来服务患者；病案人员还应提高自身素质，提高自己对工作的热情和服务态度，真情的面对每一位患者时刻秉承党的“全心全意为人民服务”宗旨。

2.6、历史病案翻拍规则化、严谨化 病案室对于历史病案通过缩微翻拍系统软件，全部变为电子化，让患者来复印时能够更加快速、便捷。

病案复印的用途越来越广泛，因此医院要不定时的自查自纠，对复印和管理过程中遇到和发现的问题加以解决和处理。改善服务质量、提高工作效率和对服务对象的满意度，以为更好的、更优的、更精的服务于患者。

参考文献

1. 刘爱民,吴良明,张帆,等.病案信息学[M].北京:人民卫生出版社,2015.

2. 王林枝,王涛.病案复印服务调查及改进措施研究[J].中国病案，2016,17(11):4-5.

3. 阮鹤瑞,刘海涛,刘江玲,等.影响病案复印的因素与对策[J].中国病案,2015,16(4):16-18.

4. 阿不都热合满·买买提,张雪娟,潘宜敏,等.多民族边疆地区病案复印情况的分析[J].2017,18(7):1-3.

5. 陈菠.某院2013年-2015年病案复印情况统计分析[J].中国病案,2016,17(11):9-11.

6. 国家卫生计生委,国家中医药管理局,关于印发《医疗机构病历管理规定(2013)》的通知.[S]国卫医发〔2013〕31号,2013,11.