全肠外营养液的关键调配技术和处方设计

王海秀 杨寿军

云南省大理白族自治州人民医院 云南 大理 671000

营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等方面有不可替代的作用。本文着重介绍肠外营养相关的概念，以及肠外营养的处方设计与调配技术。

1肠外营养的基本概念

肠外营养(Parenteral Nutrition,PN)是经静脉途径为无法经胃肠道摄取和利用营养物的患者提供所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。

2 TNA和TPN的概念

2.1 TPN：根据病人的情况通过静脉途径为无法经胃肠道摄取和利用营养物的患者提供全部所需要的营养要素时，称作完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。2.2 TNA：即全合一营养液，又称“全营养混合液（total nutrient admixture，TNA）”，是指医师开具的肠外营养处方经药师审核后，在静配中心将处方中的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素、维生素等成分，由经过培训的药学专业技术人员按规定的操作规程混合于一个输液袋中。

3肠外营养液的适应症和禁忌症：

3.1适应症

存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等；胃肠道吸收功能障碍，如广泛小肠切除术后（短肠综合征），小肠疾病，放射性肠炎，严重腹泻，顽固呕吐；大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人；中、重症急性胰腺炎；蛋白质热能营养不良；高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤； 围手术期；妊娠剧吐或神经性厌食；七天以上不能进食者。

3.2禁忌症

胃肠道功能正常或可适应肠内营养者；确定为不可治愈、无存活希望而继续盲目延长治疗的；原发病需立即进行手术者；早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质紊乱与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制；发生并发症的危险性大于其可能带来的益处的患者肠外营养。

4 肠外营养的组成

肠外营养液的成分包括糖、脂肪、蛋白质、维生素、微量元素、电解质等。应采用糖和脂肪双能源供给热量，氨基酸则构成肠外营养中的氮源，用于合成蛋白质。

4.1糖类

葡萄糖是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供机体所需要的能量，每日需要量至少 100 g，但每天的供给量不宜＞300～400g，葡萄糖约占总热量的60％～70％。

4.2脂肪

脂肪以脂肪乳剂的形式供静脉输注，脂肪除了供能，还可提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供1～2g／kg(体重)，约占总能量的30％～40％。

4.3氨基酸

蛋白质由20种氨基酸组成，氨基酸构成肠外营养中的氮源。复方氨基酸溶液品种可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶液。平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非必需氨基酸。不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础，如15AA、9AA。在应激、分解代谢状态下，机体对谷氨酰胺的需求远远超过内源性合成的能力，需额外补充，但丙氨酰谷氨酰胺注射液不得作为肠外营养液中唯一的氨基酸来源，应与复方氨基酸注射液合用。

4.4维生素

脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。水溶性维生素在体内无法储备，患者不能饮食时，可按每日推荐量补充。

4.5微量元素

正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏。长期TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。

5 目前临床上常用脂肪乳的种类与特点

基本概念：甘油三酯碳原子数14~24为长链甘油三酯；碳原子数6-12为中链甘油三酯；碳原子数2-4为短链甘油三酯。

5.1 长链脂肪乳（ LCT）： C14～24，由 100%大豆油组成，含少量甘油及卵磷脂。长链脂肪乳主要为患者提供能量和必需脂肪酸，长链脂肪乳进入线粒体需依赖肉毒碱转运，氧化代谢速度较慢，故对患者的肝功能有较高要求。其主要成分ω-6脂肪酸具有免疫促炎作用，长期使用大豆油脂肪乳，会影响病人的免疫功能，导致肝脏受损、炎症等问题。

5.2中链脂肪乳：中链甘油三酯水解快速，从血浆中清除更快，不易在肝脏蓄积；不依赖肉毒碱就能迅速进入细胞线粒体中氧化供能，并且完全氧化；不能提供必须脂肪酸；会产生酮体；单纯的中链三酰甘油不宜单独输入人体，因其容易穿过血脑屏障，所含的辛酸具有中枢神经系统毒性，可产生麻醉样作用甚至导致昏迷等。一般与长链脂肪酸物理混合后输注，功能互补。

5.3短链脂肪乳：仅由2～4个碳原子组成，短链脂肪酸具有促进肠道血流和刺激胰酶分泌等特点，但其不宜作为主要供能物质，目前仅用于动物实验和临床试验阶段。

5.4中/长链脂肪乳（MCT/LCT）： C6～24 或 C8～24，含 50%中链甘油三酯和 50%大豆油，少量甘油及卵磷脂，部分制剂含抗氧化剂维生素 E。中链和长链甘油三酯各占一半，通过物理混合而成，在体内以其各自的方式进行水解代谢。MCT、LCT优势互补，MCT作为主要的能量来源，及时补充能量，LCT为机体提供必需脂肪酸。

5.5结构脂肪乳（STG）： C6～24，由 75% 混合链甘油三酯和少量 LCT、 MCT 组成，含少量甘油及卵磷脂。本品通过化学混合而成，在高温及酶催化的作用下，形成同一甘油上同时含有中链和长链脂肪酸的甘油三酯。相比于物理混合中长链脂肪乳，结构脂肪乳更符合机体的生理代谢特点，既避免了中链脂肪乳超载的弊端，又可提供必需脂肪酸，临床耐受性良好，肝功能不全者同样适用。

5.6橄榄油长链脂肪乳： C14～24，由 80%橄榄油和 20%大豆油组成，含少量甘油及卵磷脂。这种制剂降低了脂肪乳剂中多不饱和脂肪酸的含量，从而减少了免疫抑制和脂质过氧化风险。

5.7鱼油长链脂肪乳： C12～24，100%鱼油组成，含少量甘油、卵磷脂及抗氧化剂维生素 E。鱼油具有抗炎药理作用，是一种免疫营养素。鱼油脂肪乳含有丰富的ω-3多不饱和脂肪酸，其主要成分为二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六烯酸（DHA），对心血管疾病具有较好的防护作用；能够提高机体免疫功能、减轻免疫抑制，调节炎症反应，维护组织和器官功能，在整体上增加了机体对感染的防御力，减少外科病人感染发生率。但鱼油脂肪乳注射液不得作为肠外营养液中唯一的脂肪乳来源，应与脂肪乳注射液合用。

5.8多种油脂肪乳：由30%大豆油、30%中链甘油三酯、25%橄榄油和 15% 鱼油组成的混合脂肪乳剂，含少量甘油及卵磷脂。橄榄油有抗氧化应激损伤的作用，鱼油有抗炎作用，大豆油提供必需脂肪酸，中链脂肪酸快速提供能量。多种油脂肪乳在重症患者、外科手术患者、早产儿中的应用可减轻炎症反应和氧化应激水平，降低肝脏转氨酶升高水平，减少感染发生率，缩短住院时间。

6 肠外营养液的混合调配技术

肠外营养液属于高警示药物，使用不当会对患者造成伤害或死亡。历史上曾出现过钙磷沉淀、配制差错及污染等导致患者死亡的严重案例。TNA液的配置，必须由受过训练与考核合格的药师，在万级背景下的百级水平层流台内，现场双人核对，严格按照无菌操作技术，按一定的规程配制TNA液。TNA液的配制顺序为：

6.1将磷酸盐加入氨基酸或高浓度葡萄糖中；

6.2将其他电解质、微量元素加入葡萄糖液（或氨基酸）中，不能与磷酸盐加入到同一稀释液中；电解质注射液也可加入0.9%氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液中；

6.3用脂溶性维生素注射液溶解水溶性维生素后加入脂肪乳剂中；如处方不含脂肪乳，可用5%葡萄糖溶解并稀释水溶性维生素；同时包含了脂溶性和水溶性维生素的复合维生素冻干粉，可用5%葡萄糖或脂肪乳溶解并稀释；

6.4将氨基酸、葡萄糖、0.9%氯化钠、葡萄糖氯化钠等液体加入一次性肠外营养输液袋（以下简称“三升袋”）内混合；

6.5将含钙盐的稀释溶液加入三升袋内混合；

6.6检查三升袋内有无浑浊、异物、变色以及沉淀生成；

6.7确认无沉淀和变色后，将加了维生素的脂肪乳灌入营养袋中，边灌边轻轻摇晃营养袋，使之混合均匀、避免局部浓度过高；

7 肠外营养液的加药规则

7.1脂肪乳制剂需在其他药物全部混合完成，并检查澄明度后才可混入；

7.2丙氨酰谷氨酰胺注射液需与氨基酸溶液一起导入静脉营养输液袋内；

7.3浓氯化钠注射液与氯化钾注射液能与肠外营养处方中的除脂肪乳注射液、水溶性维生素、脂溶性维生素外的任何药物相配伍；

7.4多种微量元素、门冬氨酸钾镁注射液、维生素C、葡萄糖酸钙注射液这4种药品，相互之间均易发生变色反应，需加入不同的溶液中。当使用注射器依次抽取这4种药品中的任意2种时，残留在内壁上的液体仍然会发生变色反应，最好每次操作均更换注射器，注射器专药专用更为适宜；

8.影响TNA液稳定性的因素

在配置过程中，勿将酸性葡萄糖溶液直接与脂肪乳混合。氨基酸最终浓度≥2.5%为宜；在没有加入氨基酸之前，三升袋混合液中禁止加入脂肪乳；不得将电解质、微量元素直接加入脂肪乳剂内。TNA的葡萄糖最终浓度在10%-23%为宜。阳离子浓度价位越高对脂肪乳稳定性影响越大，TNA的一价阳离子（Na⁺、K⁺）浓度要小于130-150mmol/L，二价阳离子（如Ca²⁺、Mg²⁺）浓度要小于10mmol/L。TNA存储时间不宜过长，添加药物后的混合液应立即使用；如需存放，2~8℃下混合液的放置时间不宜超过24小时。

9 基础知识与TPN处方设计

9.1营养物质能产生的热卡

1g无水葡萄糖= 4 kcal；1g含水葡萄糖=3. 4 kcal；1 g脂肪= 9 kcal；1g蛋白质= 4 kcal 9.2 成人每天液量与营养物质的需要量

一般患者所需热量为20~30 kcal/kg/d，危重30~40 kcal/kg/d，美国FDA推荐：成人2000 kcal/d；液体30~40 ml/kg /天，2 mL/（kg.h），一般为 2500 - 3000 mL/天。葡萄糖2~4 g/ kg/d；脂肪1~1.5 g/ kg/d；蛋白质：1 g/kg/d，氨基酸1~1.5 g/kg/d（氮量0.1~0.2 g/kg/d）。

9.3患者每天总能量估算

9.3.1基于基础能量消耗（BEE）的总热量需要量估算法

公式：总热卡 =基础能量消耗（BEE） × 活动系数 × 应激系数

首先，根据 Harris-Benedict（HB 方程式）计算出每天的基础能量消耗，变量为性别、体重（kg）、身高（cm）和年龄（岁）：

男性BEE= 66.5 + 13.8×体重（kg）+ 5.0×身高(cm)- 6.8×年龄（周岁）；

女性BEE =665.1+9.56×体重（kg）+1.85×身高 (cm)-4.67×年龄（周岁）；

然后，根据活动和应激情况估算热卡需求量：

活动系数（AF）：卧床患者活动系数为 1.2；非卧床患者为 1.3。

应激系数（SF）：一般性手术，无并发症患者，应激系数为 1.10；恶性肿瘤患者，应激系数 1.10-1.30；骨折患者为 1.35；烧伤患者，应激系数 1.20-2.00；脓毒症、MODS、ARDS 等患者，应激系数 1.60-1.80。

9.3.2 简单算法：基于拇指法则（rule-of-thumb，ROT）的总热卡估算法

成人每日所需热卡约为25～30 kcal/（kg·IBW）。IBW是指理想体重（ ideal body weight,），理想体重（公斤）＝身高（厘米）－105，或理想体重（公斤）＝[身高（厘米）－100]×0.9。正常-轻度营养不良：20-25 kcal/kg； 中度应激：25-30kcal/kg ； 高代谢应激：30-35kcal/kg 。 9.4 TPN处方设计

9.4.1原则

总能量由葡萄糖及脂肪提供，称为非蛋白质热量（NPC）。葡萄糖占非蛋白能量的60~70%，脂肪乳占非蛋白能量的30~40%，糖脂比一般为60%：40%（1~2:1）。热氮比（非蛋白质热量：氮元素质量）为100~200:1，一般为150:1；热氮比过高，则过多的NPC将转化为脂肪；热氮比过低，则机体会利用氨基酸作为能量来源。根据热氮比计算出氨基酸质量。通过不同浓度的葡萄糖注射液、氨基酸注射液，来调整总液量。根据临床检验结果补充电解质； 脂溶性维生素和水溶性维生素各1支，微量元素（安达美）10ml，即可满足人体每天的需求。

9.4.2实施方法有两种

一是判断患者应急情况、从而确定每公斤体重的氮需求量，推导出糖脂用量：从氮的需求量，利用热氮比计算出非蛋白质热量；然后进行非蛋白质热量分配，算出糖脂用量；最后具体到糖脂品种的选择与体积计算。

二是基于HB 方程式或拇指法则估算出人体每天总热量，根据糖脂比分配糖和脂肪的百分比，算出糖的用量和脂肪用量，选定糖脂的浓度后可算出相应的糖、脂肪乳的体积；根据设定的热氮比（假设为150:1），用总热量÷150×6.25得到氨基酸的克数；选定氨基酸的类型，根据浓度计算出氨基酸的体积。

10 结语

在临床实践中，对于合并有营养不良，而又不能通过胃肠道途径提供营养的重症病人，如不给予有效的肠外营养治疗，患者死亡的风险可能会增加，足够的热量和合理的组成配比是有效肠外营养的保证。全合一营养液的稳定性至关重要，药师在进行稀释与混合时必须严格执行无菌操作技术、遵循加药规则、准确无误地抽取药量，确保TNA液安全有效。

参考文献

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【5】米文杰，陈迹.静脉用药集中调配基础知识问答.第1版.北京:人民卫生出版社，2016.

作者简介：王海秀，女，47岁，本科学历，副主任药师，静配中心主任