多重耐药现状及重症患者抗菌治疗策略

王旭东

荣县人民医院重症医学科 四川 自贡 643100

随着临床抗菌药物的广泛使用，患者体内细菌耐药性不断增强，出现多重耐药细菌，为临床医疗服务带来巨大的挑战。而多重耐药细菌主要是指细菌对常用抗菌药物三类及以上耐药，会影响患者的治疗效果，严重者威胁患者的生命安全。而重症患者免疫功能低下导致感染发生率较高，感染后患者病情严重，治疗难度较大，病死率明显升高，因此针对重症患者需要采用合理抗菌药物治疗措施，改善患者感染症状，提高患者生存质量。

20世纪80年代全球首次报道出ESBL-内酰胺酶病原菌出现多重耐药情况，促使多重耐药进入受到临床广泛关注。临床常见耐药菌种包括葡萄球菌属、肠球菌属、肠杆菌属、假单胞菌属和不动杆菌属，其中葡萄球菌属是一种革兰氏阳性球菌，是最常见的化脓性球菌，是导致医院交叉感染的重要病菌，葡萄球菌属中的金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药株高达90%以上；肠球菌属是一种肠道的正常栖居菌，对于头孢菌素、克林霉素等抗菌药物有较强的耐药性，容易引起患者出现尿路感染、腹部和盆腔部位术后感染症状；肠杆菌属细菌是肠道的正常菌群，多寄生于患者体内，具有分布广、易培养、繁殖快的特点，在抗菌治疗过程中产生多重耐药性；假单胞菌属是一种条件性致病菌，通常为继发性感染，采用抗菌药物治疗容易产生多重耐药性，部分患者容易出现败血症情况，威胁患者生命健康；不动杆菌属具有较强的粘附力，多粘附于医用材料、人类皮肤、唾液、胃肠道中，导致患者出现肺部感染、皮肤感染、泌尿系统感染等。而耐药菌不断产生增加的原因主要是临床抗菌药物滥用，对基因突变和耐药基因转移的耐药菌进行筛选，导致耐药菌在抗菌药物使用下存活并繁殖。同时临床医务人员不重视护理工作和手卫生护理，导致耐药菌在医院交叉感染情况严重，影响患者临床治疗效果。

据流行病学显示，我国多重耐药菌感染患者为2.77%，有近10%患者出现感染病死情况，多重耐药菌主要寄生于患者呼吸道和皮肤，造成患者出现肺部感染、血源性感染、泌尿系统感染、伤口感染等，其中主要感染部位为下呼吸道，多发生于ICU病房，多重耐药感染菌中检出率最高为ESBL肠杆菌、多重耐药鲍曼不动杆菌。多重耐药菌感染会直接加重患者疾病负担，延长患者住院时间，增加患者住院费用，同时会影响患者临床治疗风险，威胁患者生命安全。同时耐药菌株在临床上具有强大的生命力，相关研究发现，在同医院同病房中的不同治疗患者感染铜绿假单胞菌为同一菌株，说明铜绿假单胞菌在病房常规管理消毒后，仍具有强大的生命力，造成医院内交叉感染情况。

重症患者主要包括重症脓毒症和脓毒症、休克重症肺炎、重症腹腔感染、重症尿路感染、严重皮肤软组织感染等，由于重症患者病情严重、抵抗力低，大部分患者在重症ICU病房中治疗护理，容易导致多重耐药细菌定植和生长，因此重症患者治疗期间耐药菌感染发生率更高。针对重症感染患者治疗指南显示，重症感染患者需及时给予抗感染治疗，主要从尽早行抗菌治疗、适时降阶梯治疗两个方面进行。

尽早行抗菌治疗是指重症患者临床出现感染症状后需在病情诊断后4小时内开始给予抗生素药物治疗，能够快速达到治疗效果，有效降低患者病死率情况，缩短患者治疗时间。患者感染初始阶段给予充分治疗，即采取强效广谱抗生素经验性治疗，尽量覆盖更多的致病菌，并且考虑患者病情、区域微生物学和细菌耐药模式、药代动力学和药效学、联合治疗等因素选择用药；保证抗生素药物使用剂量充足，保证最大疗效，有效抑制病菌，达到治疗效果。待临床用药48-72小时后，给予降阶梯靶向治疗：通过48小时细菌培养和药敏结果，根据患者病情状况，及时更换针对性抗菌治疗药物，并观察患者的治疗效果，能够有效降低广谱抗菌药物过量使用导致多重耐药情况发生。同时，重症患者需每日行病情评估，使用窄谱抗菌药物治疗，从而阻止耐药发展，降低毒副作用，并减少医疗支出，改善患者预后质量。

临床上常见的广谱抗菌药物包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类药物，其中青霉素类药物和头孢菌素类药物多重耐药菌较多，治疗效果不显著。而碳青霉烯类药物分子明显小于头孢菌素，且分子极性为兼性，能够促使药物治疗快速通过菌群细胞膜，对青霉素结合蛋白具有高度亲和力，相较于青霉素类头孢菌素类药物具有更高更强的抗菌效果。在患者初始治疗时，可根据患者病情状况、药代动力学和药效学情况、联合治疗因素选择美罗培南、亚胺培南、帕尼培南等碳青霉烯类药物，达到初期治疗效果。同时，根据患者治疗效果和病情状况，从广谱抗菌药物治疗转为定向窄谱治疗，提高临床抗菌治疗效果。

综上所述，我国多重耐药情况严峻，主要感染患者下呼吸道，发生于ICU病房中，以ESBL肠杆菌、多重耐药鲍曼不动杆菌为主，临床治疗难度较大。针对重症患者临床抗菌药物治疗，需尽早对患者进行抗菌治疗，采用碳青霉烯类药物作为初期治疗药物，并根据细菌培养和药敏结果进行抗菌药物调整，采用降阶梯治疗方法，降低多重耐药情况发生率，提高患者生存质量。