进展型卒中相关预测因素

张元明

北京市昌平区中医医院 脑病科 北京 102200

摘要：目的：分析进展型卒中及相关预测因素，以便提前预判病情，及时恰当防治。方法：通过在万方数据库、中国知网检索近10年来关于进展型卒中与相关预测因素的文献，对进展型卒中及相关预测因素进行综述。结果：进展型卒中相关预测因素包括影像因素、理化因素、临床因素。结论：单一因素尚难以预测卒中的进展与否，在临床观察和神经学检查的基础上综合多方因素，全面判断尤为重要。

关键词：进展型卒中；预测；相关因素

进展型卒中(strok in progress , SIP)是指急性脑梗死在发病后一定时间段内神经功能受损逐渐进展，呈阶梯式加重，一般在一周内病情发展至高峰，属临床难治性缺血性脑血管病。进展型卒中发病率为卒中患者的30%左右，其致残率、病死率均较一般卒中为高，是影响患者预后的重要因素之一^[1]。如何早期预测及评估进展型卒中风险，以便提前做好防治措施，降低其致残率及致死率。检索相关文献，进展型卒中相关预测因子主要表现在以下三个方面来。

1、进展型卒中的定义

进展性卒中是急性缺血性卒中的一个特殊类型，其概念和定义尚无统一标准。多数学者将其定义为缺血性卒中发病后6h至1周内虽经积极干预，但神经功能缺损症状和体征仍然逐渐进展或呈阶梯式加重^[2]。与之相近的概念还有早期神经功能恶化（early neurological deterioration，END）和进展性运动功能缺损（progessive motor deficits，PMD）。END多数指卒中发病后48h或72h内病情继续进展且美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分增加≥4分。而PMD则指卒中发病后5d内NIHSS运动项目评分增加≥2分且持续至少24h。王英才^[3]研究指出，1986年以前关于进展型卒中均为文字描述，观察时间各异，对其研究结果互相比较有一定困难。而1990年以后的报道均采用卒中量表，但由于采用的量表不同，对进展型卒中的发生率和预测囚子的报道，仍然存在较大的分歧或矛后。

2、进展型卒中的相关预测因素

2.1影像因素

2.1.1头颅CT在进展型卒中预测中的价值

头颅CT作为急性缺血性卒中首要及常用影像检查，尽管存在时间窗较长，脑干及小脑存在伪影，但勤于观察，仍可发现不少有价值信息。早期进展型卒中的独立预测囚素有：CT早期脑实质低密度改变和大脑中动脉高密度征、冠心病史、糖尿病史；迟发进展型卒中常见于老年人、神经学计分低的病人。因此，不论早期还是迟发进展型卒中，都主要与脑水肿的征象有关。按OCSP将脑梗死分为全前循环梗死、部分前循环梗死、腔隙性梗死和后循环梗死四型，发现进展型卒中在全前循环梗死的发生率最高(41. 9%)，在部分前循环梗死的发生率最低(6. 3 %) 。同样，对卒中进展有预测意义的是早期CT异常、脑内主要动脉的严重硬化和卒中的严重程度。小脑梗死病人表现为进展型卒中，其神经影像学特点是梗死病灶的占位效应，第四脑室移位为82%，脑积水为76 %，脑干受压变形为47 %，基底池受压为35 %。

2.1.1头颅核磁在进展型卒中预测中的价值

新近的DWI研究显示，大脑中动脉和颈内动脉闭塞的病人，6小时内DWI显示大病灶是进展型卒中的危险因素。DWI病灶>89 cm2的病人，12小时内血管再通困难，预后极差，应该尽早采取积极的神经保护措施，如低温、部分颅骨切除减压手术等。

2.2理化因素

凝血功能即是机体血液由流动的液态变成不能流动的凝态的过程，是生理性止血的重要环节。血液凝固的实质就是血浆中的可溶性纤维蛋白原变成不可溶的纤维蛋白的过程。纤维蛋白原是凝血因子的一种，在特定的病理生理情况下和凝血酶作用下完成凝血过程；血小板主要功能是凝血和止血，修补破损的血管;凝血酶原时间，是凝血系统一个较为敏感的筛选试验。由于此三者与机体出血、止血功能密切相关，心脑血管疾病的研究，基本上均将其作为重要的观察指标。尽管诸多医家都得出了FIB是缺血性进展型卒中危险因素的结论，但张瑞萍^[4]的研究结果最终却不支持这一点，可见缺血性卒中的进展与FIB无明显关系，与PLT , PT水平关系密切。患者发病时的PLT , PT水平是缺血性卒中进展的重要危险因素。张良^[5] 观察427例缺血性卒中病人与血脂的关系，得出缺血性卒中的进展与入院时TC ,HDL水平密切相关，与TG, LDL的水平无明显关系。

2.3临床因素

认真临床，能发现很多疾病的蛛丝马迹，进展型卒中也不例外，进展型卒中与很多临床现象有着密切关系。及早发现进展型卒中独立的临床预测囚子，对于估计病发展和判断预后非常重要。临床中，发现同时患有高血压和糖尿病者或患糖尿病者发生进展性卒中比例高；有提出卒中后前24 h发热，体温每升高1°C，早期神经症状恶化的相对危险性增高8.2倍。据欧洲10家医疗中心临床研究报告，发病第一个72h内，进展性卒中在住院脑卒中病人的发生率为25 %，其危险因素为高热(第一个24h)和心动过速或心动过缓、缺氧。急性缺血性卒中起病时出现头痛也可能预示着进展型卒中，其特异性和阳性预测值分别高达99%和98%，敏感性较低，仅为56 % 。多年临床中，急性缺血性卒中患者，若“呵欠连天”，频繁短暂性脑缺血发作等脑缺氧表现，极可能加重为进展型卒中。尹亚东

^[6]研究表明，便秘与卒中进展明显相关，大便秘结易演进为进展型卒中。

综上所述，从目前的研究结果看，对进展型卒中有预测价值的、看法较为一致的是卒中严重程度和与卒中严重程度有关的因素，如大灶梗死、脑水肿、占位效应、大脑中动脉区梗死的早期CT征象等。单一因素尚难以预测卒中的进展与否。囚此，在临床观察和神经学检查的基础上综合多方因素，全面判断尤为重要。

参考文献

[1] 于丽冰. 进展型卒中危险因素分析[J]. 临床医药实践, 2005, (12): 925-926.

[2] 李建章. 对进展性卒中的几点意见[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2006, (2): 1-2.

[3] 王英才,刘喜梅,曲方,等. 进展型卒中的进展[J]. 辽宁医学杂志, 2005, (6): 316-318.

[4] 张瑞萍,尹亚东,郑锐锋. FIB、PLT、PT水平与缺血性进展型卒中关系的研究[J]. 中国现代医生, 2013, 51(23): 62-63, 66.

[5] 张良,尹亚东,郑锐锋. 血脂因素与缺血性进展型卒中关系的研究[J]. 中国现代医生, 2013, 51(22): 148-150.

[6] 尹亚东,郑锐峰,刘书红. 便秘因素与缺血性进展型卒中关系的研究[J]. 甘肃中医, 2007, (11): 31-32.