如何完善超声报告的描述与诊断？

吴文凤

大邑县人民医院，四川省成都市 611330

近年来，科学技术的进步带动了医疗水平迅速提升，各种疑难杂症纷纷得到了良好的医疗救治，各种医学诊断设备越来越先进，保障了人们的健康和生命。临床大多数疾病都需要经过影像学诊断确诊，进而更好的制定出确切的治疗方案，在影像学诊断技术中，最常用是超声诊断技术，此诊断技术操作简单、诊断准确性高，但是对超声医生的操作要求非常高，下文将重点向大家阐述如何完善超声报告的描述和诊断。

超声诊断检查的重点不在于扫描操作技术，重点在于如何完整的出具一份超声诊断报告，诊断报告的质量不仅能反映一个临床医生的综合素质表现，还能体现医院的总体医疗水平。正确的描述超声诊断报告便于临床医生更好的理解检查数据，提出更准确的治疗方案，超声诊断是临床治疗和诊断的重要依据，是开展医疗救治的原始凭据，所以检查医生需保持认真、负责的态度书写诊断报告。

一、超声报告的书写内容

（一）报告内容。一般的超声报告主要填写姓名、性别、年龄、病区和床号、住院门诊号、超声号、仪器类型和检查方式、病人的准备状态；手术史及相关内容、超声检查位置、超声描述及检查时间等。超声报告分为文字和表格形式，文字主要描述超声检查时所看到的以及检查结果，而表格能够标准化的体现各检查指标的数据。

（二）书写报告的基本原则

1.针对性原则。超声诊断不是盲目性的全身检查，而是依据医生对病情评估后提交的检查申请单内容进行有目的、有重点的检查，内容要提供准确回复和真实的文字说明。

2.客观性原则。超声检查内容应客观性的描述情况，如病变位置、病变形态、大小、数目、周围组织粘连情况等，病变的回声特点、动态变化，相对于阴性检查的描述文字，为了与病变位置进行对比参考。

3.系统性原则。有些病变的回声图像呈动态变化，此类情况不能妄自推测，应该进一步复核检查，详细表面复查时间。超声诊断虽有一定的优势和效果，但并不是全能检查技术，在某些领域还是存在不足之处，所以检查过程存在疑问应提出下一步联合诊断，不能随意定诊，以免增加误诊率。超声检查需要考虑全局，如果发现有价值的诊断线索，应分析其病变发生源头，扩大扫描范围，查漏补缺，保证检查结果更准确。

4.独立性和科学性原则。超声诊断报告离不开超声图像，检查医生做出诊断结论时除了一句典型图像表现定诊外，还应该依据以往诊断经验思考。影像图上的数据测量要准确、清晰，报告书写要科学、规范，这样能准确定位中午位置和变化。

（三）书写报告的注意项。超声诊断报告书写时涉及很多相似名词和大量数据，所以书写报告要认真、详细，针对存在的检查问题应多次重复检查，报告内容不能仅凭图像扫描结果而定，还需要结合患者的病史、体征和基础检查结果进行填写，多次对比观察，并详细记录动态变化。书写内容简单、明了、突出重点、描述准确、诊断有鉴别价值。

二、临床常见的脏器病变超声检查报告

（一）脾脏超声诊断

脾脏病变是临床常见疾病，超声诊断时首先要明确脾脏厚度（女<35mm，男<40mm）和长度（<100mm）的正常值，超声扫描其形态、边界和脾脏的内部回声特点，是否有肿块，同时描述肿块位置、大小、数目、形态及回声变化。

（二）肿瘤切除后超声复查

肿瘤手术切除后，为了预防复发和残留病变组织，对切除区域进行复查，复查范围除切除位置外，还包括淋巴结、疑似转移脏器位置，不同病理肿瘤的诊断不同，如胃癌切除复查肝、肾及腹膜，女性还需检查双侧卵巢；肺癌切除检查肝肾及右锁骨淋巴结；甲状腺癌切除检查颈部淋巴结；肝癌切除检查门静脉、下腔静脉；超声复查主要是观察是否发生肿瘤转移和肿瘤复发。

（三）超声检出阴性，其他影像学检出阳性的报告

医学临床常用的影像学检查诊断技术有MRI、CT、超声及X线等，超声检查本身可以多角度、多切面进行扫描，在诊断小病灶时，需要调整仪器的敏感性进行检查，但仍未检出病灶是，超声报告应详细描述检查次数和方法，并给出临床诊断意见，如“经超声反复检查未发现病变，为了保险起见，还需借助其他影像学检查进行参考对照，尽可能规避假阳性”。

（四）妇科超声的诊断描述

描述子宫长度、厚度、回声、边界，有无肌瘤等，若发现宫腔内有实质性病变，应重点描述病灶的位置、形态、大小等，描述子宫与周围附件组织的粘连情况，扫描盆腔检查内部是否有积液，结合女性的年龄注意观察子宫的发育情况，若存在双子宫畸形情况，需要描述：膀胱上方排列两个子宫，分别记录其大小、内膜厚度。

（五）存在腹部绞痛症状，但超声未见结石

胆结石和肾结石均表现为腹部镇痛，胆结石发作但超声未见结石时，可能结石在胆囊颈部，受肠道胀气干扰，诊断书写应描述胆总管上段内径长度，沿胆管扫描未见异常回声；但下段受气体干扰图像不清晰，建议暂缓症状3d后复查。肾结石发作一般结石位于输尿管，若超声未见结石，诊断报告描述：上段内径长度，中下段受气体干扰未见异常；诊断：输尿管上段发现扩张，随访复查，不排除中下段结石。