如何尽早护理 干预预防压力性损伤 的发生

张玲

四川省宣汉县第三人民医院重症医学科 四川省 达州市 636150

据美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)于2016年4月13日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。在 NPUAP公布的压力性损伤分期系统中，“压力性损伤”替代了“压力性溃疡”。定义标准，压力性损伤即皮下组织或局部皮肤发生损伤，一般出现在骨隆突处，在摩擦力与压力的组合下引发的压力性溃疡。临床危重症患者具有意识障碍、循环功能减弱、大小便失禁、营养不良或使用血管活性药物等特点。一旦发生压力性损伤，将会对患者的生活质量造成严重影响，不仅增加了医护人员的工作量，还给患者带来额外的医疗费用，浪费医疗资源。对此，需强化该类患者受压部位皮肤的护理措施。尽早实施预防压力性损伤干预，对减少患者痛苦，降低医疗费用与优化护理工作起到至关重要的作用，可见预防压力性损伤是一项非常重要的工作。本文就危重症患者尽早预防压力性损伤做出深入研究，最大限度避免患者发生压力性损伤，降低压力性损伤危害，保障患者的生命安全。

1. 发生压疮的主要因素

1.1压力超常

据有关研究指出，局部组织受到的压迫超过细微动脉压力即：3.9~4.4kpa/cm²时，软组织中的毛细血管会发生血流阻滞，随即组织产生缺氧引起局部坏死。临床中超常肥胖、腹水、水肿等患者，其特重部位的压力会随之增加。

1.2受压时间过长

若能及时缓解压力，可帮助受压血管扩张，重新恢复氧供与血供。而持续受压9.3kpa/cm²超过2h，其组织中会产生淋巴细胞或中性粒细胞浸润，发生不可逆的组织破坏。毛细血管灌注压通常为30mmHg（4kpa/cm²）,是正常血压的四分之一。在皮肤与皮下组织内，尤其是骨隆突部位，若体重压力>毛细血管压力，则会引发血液阻断或产生缺氧，长期处于压迫状态，就会造成组织坏死。

1.3多种因素降低组织耐受力

（1）低蛋白血症可引起胶原纤维、弹力纤维变性退化、肌肉萎缩、真皮变薄、或皮肤柔韧消失，造成压力耐受能力衰退。（2）各种因素引发水肿，会对微血管造成压迫，使其皮肤弹性降低、皮肤营养血流减少。（3）糖尿病患者因胰岛素活性不足或分泌不足，会造成糖蛋白、脂肪代谢紊乱，造成皮肤发生干燥、水肿，韧性降低、痛觉减弱或白细胞吞噬作用衰弱，导致皮肤受损程度增加。（4）老年患者大多表皮细胞生物氧化，其能量代谢过程降低，其皮肤干燥、松弛也是造成压力性损伤的主要因素。（5）皮肤常会被汗液、尿液、引流液或渗出液等代谢产物的酸性物质受到刺激，导致表皮角质层松软，酸性保护膜遭到破坏，引起压力性损伤，引发压疮感染。（6）研究指出，压力、摩擦力、剪切力、营养不良、潮湿、感觉障碍、运动障碍及医源性因素等与压力性损伤好发部位的产生有密切关联。压力即局部组织持续性垂直往下的重力；剪切力即两层组织邻近表面间滑行产生进行性相对的移位构成，是摩擦力与压力的联合力量，因此剪切力的危害性更大，也与体位有密切关联。摩擦力即两层互相接触的表面发生位移产生。摩擦力会去除外部的保护角化皮肤，使得皮肤对压力性损伤的敏感性提高。

2. 早期预防压力性损伤的干预

   1. 防止局部组织长期压迫

鼓励并定期协助患者更换体位，通过间歇性的方式解除局部组织压迫，这是早期预防压力性损伤最有效、最关键的方法。通常定为2h翻身一次，可使用软枕充实床与身体间的空隙支撑身体，保持稳定。局部减压不建议使用橡胶圈，它虽然能减轻身体的某一点压力，但会造成身体其他部位的压力增加，同时还会对汗液的蒸发造成阻碍刺激皮肤，尤其是肥胖与水肿患者极为不适。

2.2适当选用减压装置

气垫床是最佳的减压装置，电动防褥疮气垫床经规律性循环、间隔交替充放气的工作原理，能够间隔3min左右进行一次交替充放气，帮助患者随时更换受压部位的受压点，不仅有效缩短局部受压时间，还确保受压部位有良好的血液循环。气垫床自带的按摩功能，免去了人工按摩，能够最大限度降低患者压力性损伤形成，而对于成型的压力性损伤，则促进结痂，减轻患者生理痛苦与护理人员的工作量。

2.3降低皮肤物理刺激

预防压力性损伤的重要措施是保障患者皮肤、床单的干燥、洁净，防止不良刺激。可对患者的皮肤使用温水、中性溶液清洁，避免使用含乙醇或肥皂用品清洁，以防皮肤干燥，擦洗的动作要轻柔，避免皮肤受损。针对大小便失禁患者需要及时的清洗肛周皮肤，并将衣物、床单及时更换，结合患者的皮肤情况，可尽早对受压部位皮肤使用保护剂（如溃疡贴、自粘性敷贴或输液贴等），以降低局部皮肤对压力的敏感性。

2.4提高营养摄入

营养不良是造成压力性损伤的主要内因，同时也会对压力性损伤的愈合产生影响。患者可通过合理的膳食摄入改善自身营养状况，这也是促进其创面愈合的重要措施。因此，在患者自身条件允许的情况下，可对压力性损伤患者摄入高蛋白、高维生素、高热量的食物，确保其正氮平衡，提高机体的免疫力与组织修复能力。另外，锌与维生素C对患者创口愈合有至关重要的作用，可以适当补充，对于水肿患者需要限制钠盐、水份的摄入量。

2.5创建难免压疮申报管理体系

压力性损伤发生率是衡量护理质量的一项重要指标。但在一些条件下，常规的护理方案难以避免压力性损伤的发生。例如强迫体位（高位截瘫、胸腹联合伤、生命体征不稳定、盆骨骨折及严重心力衰竭等病情），上述情况都极大限制了患者的基本翻身条件，如果合并大小便失禁、高度水肿及极度消瘦等3项中任何一项或多项即可申报难免压疮，提醒护理人员要时刻密切关注，最大限度降低压力性损伤的发生。

2.6减少或防止剪切力与摩擦力的产生作用

患者可以通过舒适有效体位，避免剪切力的产生。例如半卧位时，若无特殊禁忌，可将床头抬高约30度，可在患者足底部放置一木垫，避免身体下滑。并屈髋300度，放置一软枕于腘窝下。

防止摩擦力产生损伤患者的皮肤，可以协助患者翻身，或在搬运患者时使用有效的翻身技巧。一人翻身时，将患者身体上面的肢体屈曲再翻转，两人或多人为患者翻身，将患者的身体抬离床面时，尽量避开拖、拉、推、拽等暴力动作。使用便器，注意便器与皮肤接触面不要有破损情况，使用时可帮助患者将臀部抬高，不要强硬拉或塞，必要时可以在便器边缘放置布垫，减少皮肤擦伤。

2.7全面评估危险因素

有效的评估措施是预防压疮的重要内容。在患者入院后需要及时准确的评估并制定出相应的护理干预措施。其中有6个部分的评估内容包括潮湿、活动力、移动力、感觉、营养指标、摩擦力和剪切力。可以通过Braden评分法评估，总分值23分，得分越低表明发生压疮的概率越大。评分≤18≥12分时提示患者可能发生压疮，需要加强护理，评分≤12分时，需要护士重点关注，并做好相应预防措施。

3. 总结

综上所述，在对患者发生压力性损伤的护理过程中，首当其冲是做好预防工作。因此，临床在对患者进行压力性损伤护理期间，首先需对患者的压力性损伤发生风险进行全面评估，再结合患者的具体情况，制定出个性化、合理化、综合化的预防措施。除此以外，护理人员需要意识到，压力性损伤的预防、治疗工作无法一次性完成，这是一项系统化护理程序。持续性的护理工作，需要融入科学化的手段、人文关怀理念，才能有效提高压力性损伤预防工作的质量。