756株临床分离鲍曼不动杆菌的耐药特性分析

李梅梅 侯渊博

浙江大学医学院附属邵逸夫医院检验科， 浙江 杭州 310000

摘要： 【目的】 回顾性研究我院临床分离鲍曼不动杆菌的耐药情况，为临床抗感染治疗提供理论依据。【方法】 收集2016年至2018年我院临床分离的鲍曼不动杆菌756株，菌株通过VITEK® 60型全自动微生物分析仪进行初步鉴定和药敏试验。【结果】 756株鲍曼不动杆菌主要分离自痰液（89.1%），病区分布以ICU为主，占52%。756株鲍曼不动杆菌对头孢菌素类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类抗菌药物具有较高的耐药性，且对碳青霉烯类的不敏感率有逐年增长的趋势。【结论】 本院3年间鲍曼不动杆菌的临床标本来源及病区分布没有明显变化，主要引起呼吸道感染，对多种抗菌药物耐药情况严重。

【关键词】 鲍曼不动杆菌；耐药性；标本来源；医院感染

Analysis of drug resistance of 756 Acinetobacter Bauman isolated from the hospital clinical specimens

Li Meimei , Hou Yuanbo

Laboratory department of sir run run shaw hospital affiliated to zhejiang university medical college,Hangzhou,Zhejiang 310000

Abstract

Objectives:To retrospectively investigate the resistance characteristics of Acinetobacter Baumanii strains collected from inpatients in order to provide a theoretical basis for a reasonable use of anyibiotics. Methods:756 Acinetobacter Baumanii strains in our hosital were collected from 2016 to 2018, sensitivity testing were performed by VITEK® 60 automatic microbial identification. Results:756 Acinetobacter Baumanii strains were mainly mainly isolated from sputum, Moreover the distribution of the ward are mainly composed of ICU department was 52%. 756 strains of Acinetobacter Baumanii were highly unsusceptible to third generation Cephalosporins, Carbapenems, Flouroquinolones and Aminoglycosides, and the drug rate of Carbapenems antibiotics has increased year by year. Conclusion: There was no significant change in the clinical samples and the distribution of Acinetobacter Baumanii strains in our hospital during 3 years, and the drug resistance was serious. ¹

【Keywords】: Acinetobacter Baumanii; Drug resistance; Sepcimen source; Nosocomial infection

鲍曼不动杆菌是院内感染重要的条件致病菌，在临床上可引起呼吸机相关性肺炎（VAP）、尿路感染、菌血症、脑膜炎和伤口感染等各种类型感染^[1]。近年来，由于临床抗菌药物的广泛应用，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）和泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）逐年倍增，目前已成为临床感染治疗的重大难题^[2]。本研究通过对2016年-2018年本院临床分离鲍曼不动杆菌的标本来源及对临床常用抗菌药物的药敏情况进行研究，为临床的耐药性监测及临床用药提供一定的参考依据。

1. 材料和方法

1.1实验菌株：本研究收集 2016年1 月-2018年12月我院临床分离的鲍曼不动杆菌共756 株。 所有菌株均经VITEK全 自 动 细 菌 鉴 定 仪 鉴 定，PCR扩 增

bla_OXA-51基因均为阳性，确定为鲍曼不动杆菌。 质控菌株为大肠埃希菌 ATCC25922，购自卫生部临床检验中心，bla_OXA-51-like基因阳性对照菌株来自本实验室测序确认并保存菌株。

1.2仪器和试剂：哥伦比亚血平板、英国OXOID公司胰蛋白胨有限；脱纤维绵羊血；VITEK® 60型全自动微生物分析仪和Vitek比浊仪 （法国梅里埃公司）； PYX-DHS-40*50-S隔水式恒温培养箱 （上海跃进医疗器械厂）； PCR反应试剂盒（Takara（大连）有限公司）；日本Biospin细菌DNA提取试剂盒；核酸染料Gelred。

1.3药敏试验：将待测的鲍曼不动杆菌和大肠埃希ATCC25922接种于血平板，然后35℃孵育18~24h，挑取单个菌落，加入适量无菌生理盐水调节，配成 0.5麦氏浊度的菌悬液，选择GNS药敏检测卡，将经VITEK充液器充液完成的药敏检测卡置于读数器中，最后得到菌株的药敏结果，判断标准参照CLSI2017^[3]。

1.4统计分析：应用统计分析软件包SPSS17.0软件对耐药率高低进行统计学分析，通过GraphPad Prism输出统计图。

2. 结果

2.1鲍曼不动杆菌的鉴定：本研究中756株鲍曼不动杆菌株经过VITEK系统生化鉴定以及PCR扩增bla_OXA-51-like基因并测序，最终确定为鲍曼不动杆菌。部分阳性标本基因电泳图见图1所示。

图1 泳道1为bla_OXA-51-like 阳性对照，泳道2-5为bla_OXA-51-like阳性产物，泳道6为阴性对照

2.2 2016年-2018年鲍曼不动杆菌的分布情况

756株鲍曼不动杆菌主要分离自痰液，分离率为89.1%（674/756），其次为创面占2.7%（20/756），血液占1.9%（14/756），其他如脓液、尿液、引流液、导管、脑脊液和敷料等占6.3%（48/756）；鲍曼不动杆菌感染病区分布主要以ICU科室为主，占52%（393/756），其次为神经外科和脑外科占14.1%（107/756），呼吸内科占9.4%（71/756），烧伤科占8.1%（61/756）。菌株标本来源和病区分布见图2和图3。

图2 鲍曼不动杆菌标本来源

图3 鲍曼不动杆菌病区分布

2.3 2016~2018年756株鲍曼不动杆菌的药敏结果

表1 2016~2018年鲍曼不动杆菌对临床常用药物的耐药率

	2016		2017		2018
抗菌药物	（n=234）		(n=252)		(n=270)
	株数（n）	耐药率（%）	株数（n）	耐药率（%）		株数（n）	耐药率（%）
头孢曲松	194	82.9	211	83.8		195	72.3
头孢他啶	179	76.5	206	81.7		241	89.4
庆大霉素	200	85.5	215	85.2		233	86.3
妥布霉素	200	85.4	198	78.5		215	79.7
环丙沙星	183	78.3	203	80.7		231	85.7
左氧氟沙星	110	47.1	135	53.7		148	54.8
亚胺培南	176	75	200	79.3		234	86.5
氨曲南	196	83.7	223	88.6		244	90.2
哌拉西林/他唑巴坦	172	73.4	223	88.4		242	89.5
头孢哌酮/舒巴坦	80	34.3	165	65.4		196	72.5
复方新诺明	197	84.2	198	78.4		210	77.9

从表1数据结果可以看出，鲍曼不动杆菌的耐药现象非常严重，除左氧氟沙星以及2013年头孢哌酮/舒巴坦的耐药率在55%以下，其它常用抗菌药物的耐药率均达到了较高的水平，并且治疗革兰阴性杆菌的最后一道防线碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南的耐药率3年间均在75%以上。此外，近3年除了头孢哌酮舒巴坦的耐药率差别比较大外，其他抗菌药物3年间耐药水平变化不大，都保持着较高的耐药水平，以上数据提示我们临床治疗耐药鲍曼不动杆菌可选择的抗菌药物越来越少，使用单一抗菌药物治疗已经不再有效，因此联合用药以及新的抗菌药物的开发迫在眉睫。

3. 讨论

鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii）是临床最常见的医源性条件致病菌，可引起医院和社区获得性肺炎、菌血症、心内膜炎、皮肤和软组织感染、尿道感染、脑膜炎等多种类型的临床感染^[4]，在临床感染分离率中有超过铜绿假单胞菌的趋势。由于鲍曼不动杆菌抵抗力强，能耐受微酸、干燥、紫外和消毒剂等不利条件，在自然环境中分布极为广泛，常存在于土壤、水、空气以及人类的皮肤、粘膜等处。此外，由于鲍曼不动杆菌对氨基青霉素类，第一代、第二代头孢菌素类、第一代氟喹诺酮类抗菌药物具有天然的耐药性，使临床可选择的治疗抗菌药物越来越少。近年来，由于抗菌药物的广泛使用和滥用，鲍曼不动杆菌耐药菌株检出日益增多，已由单一耐药性逐渐转向多重耐药甚至泛耐药，临床抗感染治疗已经迫在眉睫，因此临床医生迫切需要寻找新的抗菌药物来有效控制院内感染的发生^[5-8]。

2010年根据美国一家医院调查报道显示，呼吸道来源的鲍曼不动杆菌占57.6%，血液占23.9%，皮肤或伤口感染占9.1%^[9]。本研究针对我院住院患者临床分离的756株鲍曼不动杆菌临床资料进行分析，发现鲍曼不动杆菌标本来源广泛，主要来源于痰液，其他来源还包括血液、创面、脓液、尿液、引流液、脑脊液和敷料等。而科室主要分布在ICU，与其他医院报道基本一致。在查阅病人的有关临床治疗病历的过程中发现这些患者中有很大一部分都接受过气管插管等侵入性治疗，说明鲍曼不动杆菌主要分离自一些具有基础疾病且免疫力低下的重症患者，并且采用侵入性先进操作会促使患者感染的机会增大。

2000年WHO针对抗生素的使用和滥用发布了一个严重的警告，2015年德国也将抗生素耐药性当作G7主席国的核心任务，表明抗生素耐药已成为全球范围内一个非常普遍的事情，警示我们细菌耐药性对人类健康的威胁已经不容忽视。据2014年中国CHINET细菌耐药性监测结果显示，我国鲍曼不动杆菌对第三、四代头孢菌素的耐药率为68%～89.8%，对氨基糖苷类的耐药率为47.4%～62.5%，对氟喹诺酮类的耐药率为42.7%～65.4%，对碳青霉烯类抗生素亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为62.4%和66.7%。本研究详细分析了我院3年间鲍曼不动杆菌对临床常用各类抗菌药物的敏感性，发现756株鲍曼不动杆菌对头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖苷类甚至碳青霉烯类等大多数药物都表现出较高的耐药水平，而且3年间各种抗菌药物的耐药性变化不大。

β-内酰胺类抗生素是化学结构上含有β-内酰胺环，能与细菌细胞壁青霉素结合蛋白（penicillin-binding protein，PBPs）结合，从而抑制细胞壁合成杀灭细菌的一类抗菌药物，它是目前临床上应用最广泛的一类抗菌药物，本研究数据显示鲍曼不动杆菌对β-内酰胺类抗生素的耐药非常严重。

头孢菌素类是的一种具有7-氨基头孢烯酸活性中心β-内酰胺类抗生素，它能结合细菌的PBPs破坏细胞壁肽聚糖合成，从而达到抑菌杀菌的效果，是临床上广泛应用的一类高效、低毒抗生素。由于目前临床上广泛使用第三代甚至第四代头孢菌素类治疗鲍曼不动杆菌感染，导致肺炎克雷伯菌对第三代甚至第四代头孢菌素类抗生素呈现高水平的耐药性。本研究数据显示鲍曼不动杆菌对第三代头孢菌素类（头孢曲松和头孢他啶）的耐药率均达到75%以上，耐药严重性已经不容忽视。

碳青霉烯类是临床治疗革兰阴性菌的最后一道防线，它特有的6位羟乙基侧链为反式构象使该类抗菌药物与通常青霉烯的顺式构象显著不同，它可与细菌的PBPs结合，抑制细菌的细胞壁合成，从而抑制细菌的生长。据中国CHINET 细菌耐药性监测数据显示，2005~2014年间鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素亚胺培南的耐药率从42.7%迅速增长到62.4%^[10]。本研究数据显示，2013 ~2015年间，鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率呈现逐渐上升的趋势，均达到75%以上。

氟喹诺酮类抗菌药物的抗菌谱较广，药物毒性小，其中环丙沙星和左氧氟沙星等已经成为治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物。本研究中我院鲍曼不动杆菌对以环丙沙星和左氧氟沙星为代表的氟喹诺酮类抗菌药物的耐药率达到47%以上，具有较高的耐药率。

氨基糖苷类抗生素是一类由氨基糖与氨基环醇通过氧桥连接而成的

苷类抗生素，它是蛋白质合成抑制剂，通过与细菌核糖体30S亚基和信使RNA起始密码子结合形成稳定复合物导致蛋白质合成显著下降，从而起到抑菌作用。由于氨基糖苷类修饰酶（aminoglycoside-modifying enzymes，AMEs）和16s rRNA甲基化酶的产生，鲍曼不动杆菌对于氨基糖苷类抗生素的耐药性呈逐年增长趋势，本研究中我院鲍曼不动杆菌对氨基糖苷类（庆大霉素和妥布霉素）的不敏感率均保持在78.5%以上，耐药现象非常严重。

纵观3年的耐药水平，鲍曼不动杆菌对头孢菌素类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类等多种抗菌药物均呈现较高的耐药水平，其中鲍曼不动杆菌对治疗革兰阴性菌感染的最后一道防线——碳青霉烯类抗生素的耐药性也一直保持较高的水平，严峻的耐药形势给临床抗感染治疗带来了极大的困难，需要进一步加强对抗菌药物的合理使用和对院内耐药菌的监控。

【参考文献】

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[10] 2013年中国CHINET细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志, 2014,14(5): 365-374.

1李梅梅， 1988年11月，研究生，初级检验技师，临床检验诊断学