社区 -综合医院糖尿病一体化管理模式与效果

钱春芳

上海市松江区车墩镇社区卫生服务中心，上海 201611

随着经济的发展，生活方式的改变，糖尿病等慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率和致死率明显上升，严重影响人们的身心健康，给个人、家庭、社会带来沉重的负担。包括糖尿病在内的社区慢性病管理是政府乃至社会民众高度关注的健康问题，是社区卫生服务中心的重要职责和主要内容^[1]。综合医院和社区卫生服务中心的分工合作的一体化管理糖尿病患者模式，是值得探索的方法。

1工作基础

为了让患者得到有效的、无缝化的慢性病防治服务，松江区相继出台了《本区公立医院支援社区卫生服务工作实施意见》、《关于松江二级医院与社区卫生服务中心双向转诊试行办法》、《松江社区预防保健项目经费使用的指导性意见》、《松江区合作医疗保险实施细则》等对慢性病经费进行了落实、政策倾斜。2008年松江区车墩镇作为卫生部“中国糖尿病模式探索”项目的试点地区，开始探索随访管理、双向转诊和临床路径等方式共同实现规范化糖尿病管理模式。经过不断完善，具有松江特色的“社区—综合医院糖尿病一体化管理模式”已经初步形成。

2管理模式

2.1工作职责

2.1.1综合医院。建立糖尿病规范化管理示范门诊， 组建医疗团队； 建立双向转诊绿色通道， 以多种形式为社区卫生服务中心提供技术支持；接受区级疾控中心慢性病督导管理。

2.1.2 社区卫生服务中心。负责糖尿病病人在社区的管理， 开展糖尿病的筛查、建档和随访管理工作；开展社区糖尿病健康教育活动；接受区级疾控中心慢性病督导管理。

2.1.3区疾控中心。负责糖尿病信息技术支持，制定具体的实施方案，质量控制，组织业务培训与交流，并起协调作用；综合医院主要负责对社区医生进行糖尿病知识培训，指导支持一体化管理的糖尿病患者年度评估等工作，双向转诊，制定患者个体化治疗方案等。

2.2社区-医院一体化管理

2.2.1机构一体化管理。建立社区-医院一体化保障制度和机制，设置领导小组和工作小组组；制订各项规章制度（由例会制度、业务培训制度、质控和督导制度、社区-医院双向转诊制度等）。明确CDC、综合性医院和社区卫生中心各自的职责和任务。

2.2.2信息一体化管理。建立并汇总社区糖尿病患者登记和管理卡，建立数据库，制定信息管理制度，保证与疾控中心、综合医院保持信息畅通。依托“糖尿病管理信息系统”平台对干预组糖尿病患者进行管理，包括患者基本信息、患病、治疗、转诊及随访信息。对血糖控制不良患者通过视频网络请二级医院内分泌专家进行会诊，缓解了老百姓看病难问题。

2.2.3服务一体化管理。建立糖尿病患者双向转诊绿色通道、随访一体化管理的临床路径，确定社区-医院患者管理的基本服务：社区卫生服务中心设立糖尿病示范门诊，配备专职医生，建立全科服务团队，为社区糖尿病患者进行登记和随访管理（与自愿加入一体化管理模式的糖尿病患者签订一体化管理合约，发给“糖尿病患者规范管理服务卡”，患者凭服务卡无需挂号直接到示范门诊就诊），并对糖尿病高危人群进行监测和健康教育活动，将控制不良的患者转入上级医院规范化治疗；综合性医院示范门诊专家提供糖尿病患者的确诊、个体化治疗方案的制订和调整、健康教育，并对社区医生进行业务培训和技术指导，对病情控制的患者转入社区常规管理，规范、提高了医务人员糖尿病防治能力，提高了社区患者生活质量，使社区－医院糖尿病一体化管理率、知晓率、患者的满意度明星上升。

3成效与结果

3.1糖尿病患者知晓率。截止到2013年末，车墩镇共有糖尿病人1073人。糖尿病患者知识知晓率由2008年的28.05%上升到目前的68.96%，知晓率得到明显上升。

3.2糖尿病患者血糖控制情况。糖尿病患者管理率99.35%，糖尿病患者空腹血糖控制良好比例为53.30%，高于全区平均水平的37.67%，糖尿病患者空腹血糖控制良好比例明显高于三年前水平。

3.3并发症的发生情况。糖尿病患者本年度并发症发生率为10.92 %，全区同期发生率为25.12 %，并发症发生率低于全区，差异有统计学意义。

3.4社区患者满意度。通过糖尿病专家下社区，患者可以在社区享受到二级医院专家门诊，大大方便了老百姓，因此病人的依从性和配合度明显提高，满意度2008年的72.34%上升到目前的91.04%。

3.5项目辐射作用。一体化双向转诊绿色通道由本社区卫生服务中心与综合医院，推广全区所有社区卫生服务中心与综合医院转诊；转诊病种由糖尿病向多病种转诊。同时也为社区培养了一支业务水平、操作技能较高的糖尿病防治队伍。

所谓“一体化”并没有明确的定义, 其核心是强调系统功能, 为了达到某一目的而在一定时间和区域内实行全面的合作^[2]。2005年中国疾病预防控制中心提出探索中国糖尿病防治模式。在一体化管理系统中，社区卫生服务机构、综合医院、疾病预防控制机构、糖尿病患者等作为系统的要素，在系统内承担特定的职责和功能

^[3]。形成了多部门合作的糖尿病运行机制, 社区和医院实现了联动, 形成优势互补, 有效整合了医疗资源，这是国外比较成熟的医疗管理模式，是我国医疗卫生改革的一个方向^[4]。

参考文献：

【1】张玮，彭良普.医院-社区糖尿病双向转诊模式的探索与实践【J】.中华全科医学，2010，8（2）:211.

【2】杨土保, 孙振球. 2 型糖尿病医疗后果评价指标体系的系统论【J】医学与哲学,2004,25( 8):10-11.

【3】赵志广,彭绩,熊静帆,等.从系统论观点谈社区/医院一体化糖尿病管理. 【J】医学与社会,2007,20( 5):30-31.

【4】Sayer GH,Horn BF.M easures of health and health care delivery in general practice in Aus tralia 【M】.C anberra:A IHW,2000.51-54.

