一例人工反式全肩关节置换术合并癫痫患者的护理体会

刘丽蕊 杨智敏

昆明市第一人民医院运动医学科 云南 昆明 650000

【摘要】：目的：总结1例人工反式全肩关节置换术合并癫痫的患者在围手术期的各项表现及对患者进行个案护理，密切观察，给予相应措施，进行个性化护理。方法：术前术后癫痫的预防护理，术后疼痛，术口及引流管护理，体位及功能锻炼的指导术后预防感染。结果：患者术前术后均未发生癫痫，未发生各类并发症，预后良好，取得满意效果。结论：患者手术难度大，风险高，合并癫痫，术前术后护理显得尤其重要，遇到此类手术风险高且合并多种疾病的患者，术前需做好完善的准备，使病情保持稳定，术后严密观察，采取合理的措施，使患者的到最大限度的康复，提高患者的生活质量。

【关键词】：人工反式全肩关节置换 癫痫 护理

肩关节在人们日常生活中起着极其重要的作用，肩袖在肩关节的正常活动中起着重要的稳定和和动力作用。陈旧性肩关节脱位可引起肩关节疼痛，活动受限，患肢功能障碍，严重影响日常生活，如不及时处理易导致肩关节磨损严重，引起严重的肩关节疾病，造成手术难度较大。应用反式人工全肩关节置换术为最佳的手术方式。①而癫痫是一种由于大脑神经元突然异常放电而导致短暂大脑功能失调的临床综合征。发作时表现为短暂的运动，感觉，意识行为，认知等不同程度的障碍。护理不当易诱发癫痫发作影响手术效果。我院2019年9月2日收治一例左肩关节陈旧性脱位合并癫痫患者，患者成功进行手术且经过护理无并发症及癫痫发作。现将护理体会汇报如下。

临床资料

患者，男性22岁，农民。患者自述7年前癫痫发作时摔伤左肩部，感肩关节疼痛，活动受限，至当地医院行手法复位成功后，未予重视，未行专科检查，近两年来患者自觉左肩部疼痛活动受限。患者于2019年9月2日来我院就诊。外院X线示：左肩关节周围多发性片状钙化灶。我院X线示：1.左侧肩关节局部骨质密度减小，左侧肩关节盂及肱骨头骨质结构紊乱，局部骨质硬化。多考虑左侧肩关节既往陈旧性损伤所致骨化性肌炎可能，2.左肩峰呈水平形CT示：左侧肩关节陈旧性骨折畸形愈合改变，左侧肱骨头，肩关节盂广泛骨质退行性改变及骨质疏松，周围肌群骨化性肌炎及废用性萎缩表现。患者既往有癫痫病史，无过敏史，予“氯硝西泮片”口服每日2次，每次1片，“托吡酯片”每日2次，每次4片，“丙戊酸钠缓释片”每日2次，每次1片，效果可。查体：患者左肩峰下，喙突部，肱二头肌长头键处压痛，恐惧试验阳性，后抽屉试验阳性，左上肢肌力二级。患者于9月18日完善术前准备，9月19日在全麻下行左人工反式全肩关节置换术+左髂骨植骨术，于2019年9月25日出院。出院后根据医嘱行功能锻炼，定期复查。

术前护理

2.1心理护理：因手术难度系数大，且因为患者多次就医均未实施手术，既往患者有癫痫病史，手术风险高，该患者心理紧张，且担心术后预后情况。患者职业是农民担心住院费用高，病情复杂，缺乏疾病相关知识。②此时我们积极进行了心理干预，积极介绍手术医生的临床经验及技术水平，介绍肩关节手术过程及该项疾病相关疾病知识，让患者对手术有了充分的认识，消除了患者的顾虑和缓解紧张的情绪。用鼓励性的语言对患者给予指导，使患者树立了信心。

2.2用药护理：患者既往有癫痫病史，指导患者遵医嘱按时服药，并告知按时服药的重要性，遵医嘱予“氯硝西泮片”口服每日2次，每次1片，“托吡酯片”每日2次，每次4片，“丙戊酸钠缓释片”每日2次，每次1片直至手术前下午。消除病区易诱发患者癫痫的危险因素，保持安静，减少刺激。

2..3一般护理：

2.3.1术前评估：术前评估患者的饮食，睡眠，心理状况及肢体对疼痛的耐受性。协助患者完善各项常规检查。规律饮食睡眠，减少诱发癫痫的因素

2.3.2协助患者准备术后使用的支具，调节好大小，调试至患者舒适。

2.3.3术前常规禁食禁饮12小时，皮肤准备，按要求范围准备，操作时预防损伤皮肤，遵医嘱给予药物过敏试验，标记手术部位，术晨更衣。

3.术后护理

3.1生命体征的观察：术后给予持续心电监护血氧饱和度监测，持续低流量吸氧。密切观察患者的神志，血压，呼吸，心率，体温等，每小时监测记录一次。

3.2预防癫痫发作：术后患者神志清楚，对答切题。由于手术时间长（10小时），患者四肢温度较低，诉寒冷，全身颤抖，体温36.0摄氏度，心率130次/分，呼吸20次/分，血压117/76mmhg血氧饱和度97%。立即给予保暖，加盖毛毯。松解领口及裤带，枕头横立于床头，移去病人身边的危险物品，防止发生癫痫发作时发生碰撞造成意外。并在床旁备牙垫防止发生癫痫发作时舌咬伤。降低病房光线，保持环境安静。立即遵医嘱给予地西泮10毫克缓慢静脉注射。注射后患者心率121次/分，血压115/70mmhg,呼吸20次/分。颤抖症状缓解，告知家属24小时陪伴在患者身边，防止意外发生。术后次日开始正常服用抗癫痫药物预防发作。术后第2-3天患者出现发热，期间体温波动在36.7-39.0摄氏度之间，遵医嘱持续物理降温，柴胡2毫升，复方氨林巴比妥注射液2毫升肌肉注射后症状缓解。术后第三天体温恢复正常。

3.3体位护理：术后去枕平卧6小时后改为半卧位或健侧卧位，禁止患侧卧位，③正确佩戴支具保持患肢外展20度，屈肘90度，肩关节旋转中立位，避免置换的肩关节受压，发生杠杆作用，导致脱位。观察患肢的末梢供血及患肢感觉状况，观察有无肢体麻木，感觉减退，活动障碍等情况，及时告知医生。术后第一天可下地活动，支具及时调整长度及位置，以患者舒适为宜，避免过松或过紧。

3.4术口及引流管护理：观察术口渗血情况，保持敷料干燥固定，如有渗出及时报告医生给予更换，防止术口感染。保持引流管固定通畅，妥善固定引流管，避免扭曲，打折。保持引流球负压状态，观察引流液的颜色性质及引流量，引流液每日倾倒，量多时及时倾倒，并记录。术后第一天引流液100毫升，第二天引流液60毫升，第三天予以拔出引流管。尿管于术后第一天早晨予以拔出。

3.5疼痛护理：我科室对疼痛的评价采用NRS疼痛评分法：1-3分为轻度疼痛，4-7分为中度疼痛，4-10分为重度。疼痛小于3分每天评估一次，大于4分6小时评估一次，并告知医生采取相应措施，大于7分4小时评估一次。术后遵医嘱给予提前镇痛。减少疼痛刺激，避免诱发癫痫。术后立即肌肉注射酮咯酸氨丁三醇2毫升，之后给予酮咯酸氨丁三醇注射液2毫升肌肉注射每天两次，间隔12小时。提前镇痛后患者每日疼痛评分均在4分以下。效果良好。术后第二天给予冷疗。以减轻患肢的肿胀，缓解疼痛，减少出血。给予肩关节周围冰敷每日三次，每次30分钟。做好宣教，告知患者疼痛评分的方法，如大于4分切勿忍耐，及时告知医生给予相应的处理。防止疼痛评分过高诱发癫痫。

3.6预防感染：感染是反式人工全肩关节置换术后最严重的并发症。所以预防染尤其重要。④临床表现为术口疼痛，红肿，渗液明显。术中严格执行无菌技术操作，术后合理用药，合理使用抗生素，术后定时给予更换敷料，换药时严格执行操作规程，密切观察患者有无感染征象。告知患者积极预防感染的重要性及目的性，教会患者深呼吸及有效咳嗽，术后第一天，患者即可在医护人员的指导下佩戴支具下床行走，避免坠积性肺炎的发生，减少感染的机会。术后遵医嘱输入万古霉素每天两次，间隔12小时，口服水解蛋白每日20克，隔日服用恒古骨伤愈合剂一瓶。患者未出现感染情况。

3.7康复护理：术后功能锻炼尤其重要，可直接影响手术效果。术后常规佩戴支具，告知患者及家属功能锻炼的重要性。⑤麻醉清醒即可开始进行肘以下主动功能锻炼，指间关节，掌指关节，腕关节，肘关节，前臂训练。嘱患者尽最大努力练习，包括手部抓握，伸展，腕关节掌屈，背伸，尺偏，桡偏，环绕，前臂旋前，旋后，肘关节屈曲，伸展。术后第2天开始左上肢气压治疗每日1次，微波治疗左上肢每日两次，促进循环。第1-4天做屈指及握拳动作，促进静脉回流。第5天开始被动活动，开始活动肩关节外展，内旋及外旋，整个过程循序渐进，由小范围逐渐增大。术后6周术口愈合后行主动三角肌锻炼，告知患者锻炼应循序渐进，患肢不可负重，不可做投掷运动。

3.8出院指导：告知患者出院时告知患者定期复查及随访，鼓励患者加强营养以促进伤口恢复。做好用药宣教，告知患者定时服药的重要性以及消除诱发癫痫发作的危险因素，癫痫发作时的处理措施，防止意外发生影响手术效果。鼓励患者按阶段进行功能锻炼，避免患肢负重，不适随诊。

4.结果：

术前术后患者均无癫痫发作，无并发症发生，预后良好，患者于2019年9月25日出院，住院共23天。

5.讨论：

患者手术难度大，风险高，合并癫痫，术前术后护理显得尤其重要，遇到此类手术风险高且合并多种疾病的患者，术前需做好完善的准备，使病情保持稳定，术后严密观察，采取合理的措施，制定合理的功能锻炼计划。使患者的到最大限度的康复，提高患者的生活质量。

【1】张培生.内科护理学.1999年11月第1版

【2】刘蕊 .王小乐.胡雨. 一例人工反球肩关节置换术合并多种慢性疾病老年患者的护理. 中国实用护理杂志.2015年9月21日第31卷第27期

【3】 田园. 孔祥燕. 反式全肩关节置换治疗陈旧性肩关节前脱位伴肩胛盂骨缺损一例报告及体会. 中华肩肘外科电子杂志.2016年5月第4卷第二期

【4】 骆春美. 一例肱骨恶性肿瘤行反肩关节置换的术后护理. 饮食保健 . 2017年9月（下）第四卷第18期

【5】 吕泽斌.胡晓梅.林砚铭 . 人工肱骨头置换术后早期康复训练方法探析. 中华肘外科电子杂志 2014,2（3）:17.177.