解读老年终末期肾病透析方式的选择

何平

华蓥市第二人民医院 四川省广安市 638600

当前在全球范围内，人口老龄化的现象正在逐渐的加强，同时肾病也在严重的威胁老年人的身心健康。当前在全球那通过肾脏替代来治疗一些老年中末期肾病（ESRD）患者的人数增在逐步的提升。当前，针对于老年ESRD患者相应的年龄趋向于老龄化，对应的生理机能也在逐步的下降，并且伴有多项并发症，使得患者自我修养恢复的能力较差，在短时间内不能得到很好的治愈和效果。因此针对于肾病透析的治疗带来很多的困难和阻碍。针对于老年ESRD的患者在进行肾病透析治疗的过程当中，所选用的方式以及治疗的时机都有非常严密的特殊性，要根据不同的患者具体的发病原因以及进行透析治疗可能会带来哪一些并发症、包括患者所救治的医院、当地具体的医疗水平等多个方面来制定具体的治愈方案和可实施的个体性计划。除了要针对于当前的医疗手段进行评估，同时还应该考虑患者在进行治疗之后未来的预期寿命，以及相应的生活质量期望等因素，同时对于患者家庭所产生的影响也要进行非常重要的考虑。

一、老年终末期肾脏病患者是否需要接受透析治疗？

当前，在全球范围内对于老年ESRD患者进行相应的透析治疗存在以下的特点：不同的患者整体的差异性相对较大、透析治疗时间的长短在透析过程中剂量使用的多少、在进行透析过程中相应的并发症等情况以及患者生存率特点。与此同时向要对患者进行持续性的透析治疗，患者家属所要承担的生理、心理包括一些经济上的负担是相当严重的。因此针对于老年ESRD患者是否可以进行透析治疗，不仅仅需要主治医生的认可，同时针对于病患家属而言也是需要认真思考的一个问题。当前根据相应的专家学者研究实验发现，当具备自理能力的患者进行透析治疗可以得到很好的效益和效果，但是往往那些年龄相对较高并且还伴有很多并发症的患者如果进行透析治疗，往往结果并不是非常明显，也不能对今后的生活水平和质量带来很大的改善或者是提高。之前澳洲相关部门和科研人员研究了相应的案例和病情在调查中发现，年龄大于75岁的患者，同时还有两种以上的并发症，如果接受了相应的透析治疗或者是透析保守治疗（conservative management），其本身在患者生存率上并没有明显的差异。除此之外荷兰和英国也有相应的研究显示，患者的年龄在80或以上同时伴有相应的并发症，采用透析或者是保守治疗在患者今后的生活以及生存率上并没有显著的差异，而患者年龄位于70到79岁之间，同时没有任何并发症的接受透析或者是保守治疗可以获得更长久的生存时间。除了要保证让患者享有更长的生存时间之外，也应该充分的考虑患者在接受透析治疗之后，对今后的生活质量各方面身体机能是否存在影响。也有其他研究发现很多高龄的患者（>80岁）在接受透析治疗之后，整体的身体机能会出现下滑，生活质量也会出现下降。因此针对于老年的ESRD患者是否要进行透析治疗，除了要考虑患者整体的性能之外，还应该与其家属进行沟通和交流，告知家属相应的治疗优缺点。

二、老年终末期肾脏病患者接受透析治疗的时机

IDEAL 研究老年ESRD透析的时机与预后关系，早期采用血液透析［eGFR 为10 ~ 14ml/（min·1.73 m2）］与延迟透析［eGFR为5~7 ml/（min·1.73 m2）］比较并未有显著益处。欧洲肾脏病最佳实践指南（European Renal Best Practice, ERBP）指出，当eGFR接近15 ml/（min·1.73 m2）时应监测并发症；当eGFR<15 ml>（min·1.73 m2）且有尿毒症症状或有明显心、脑器官病变应开始透析治疗。2010年《血液净化标准操作规程》中指出，糖尿病肾病为原发病的当eGFR<15 ml>（min·1.73m2）即开始透析；非糖尿病肾病的课延迟透析［eGFR<10 ml>（min·1.73m2）］。

三、血液透析或腹膜透析在老年终末期肾脏病患者中的合理运用

许多老年ESRD的患者在进行治疗方案选择方面，大多数会选择血液透析的方式进行治疗。在美国65岁以上的患者接受透析治疗方案中，有93%-98%的患者采用血液透析，2%-5%的患者采用腹膜透析，2%以下的患者会采取肾脏移植的方法进行治疗。但是哪一种方式更适合老年人进行治疗并没有非常明确的定论。当前欧洲针对这方面的研究也证实了，采用血液透析或者是腹膜透析的方法，对病患治愈后的生存率影响并没有非常显著的差异。但是对于许多原发病是糖尿病肾病的患者在研究中发现，通过腹膜透析进行疾病的治疗明显比血液透析所获得的效果相对较差。

在进行治疗的过程当中，腹膜透析和血液透析是两种主要的透析治疗方法，两种治疗方法也存在各自的优点和缺点。针对于血液透析治疗而言，通常是有非常专业的医护人员进行具体的实施和操作，这种治疗方法对于那些生活不能自理或者相对较为虚弱的老年患者较为合适。但是很多老年患者由于年纪相对较大，本身在进行血液透析的过程当中血管老龄化程度严重，甚至会出现动脉硬化血管狭窄等现象。因此在进行血液透析的过程当中建立完善的血管通路较为困难。如果使用静脉插管的方式进行透析治疗，那么对于患者来说无疑会增加相应的感染风险。与此同时，当患者在进行血液透析过程当中，可能会出现一些心血管功能紊乱、低血压等老年人经常患有的疾病。针对于腹膜透析而言，其优点在于针对于老年患者来说它可以很好的保证血流动力，有效的减少一些心脑血管的负荷，同时也无需增加血管通路所存在的压力，居家就可以很好地完成，有效的避免患者舟车劳顿在居住地和医院之间来回奔波，并且采用腹膜透析的方法也可以很好的对肾功能进行保护。但是采取腹膜透析的方法可能会引发腹膜炎等一系列原因，最后不得不迫使患者采用血液透析。因此在对病人进行透析方法选择上，也要因个体的治疗和具体方案来选择。对于那些有腹膜感染并且存在低蛋白血症、肺部疾病不能在家中进行腹膜透析的患者而言，大多会推荐患者采用血液透析的方法进行疾病的治疗。如果在透析过程中出现了低血压、严重的血管疾病等情况，医院会定期的让患者采用腹膜透析的方法对疾病进行治疗。

因此，通过上述分析我们可以得知，针对于老年ESRD患者在进行透析治疗的过程当中，相应的方式、时机都要根据患者不同的情况来进行实施的选择，除此之外还要根据患者产生病情的原因，在治疗过程当中可能引起的并发症以及患者当地的医疗卫生条件、家庭状况等来制定相应的特定化方案。除了要考虑以上这些因素之外，同时还应该考量患者的预期寿命、对未来的生活质量和生活水平期望、包括家庭患者未来的影响等多方面因素。

作者简介：何平（1981-07-19），男，汉族，籍贯：四川省广元市，当前职务：血透室主任，当前职称：主治医师，学历：本科，研究方向：肾病及血液净化。