肿瘤患者 PICC导管移位的原因分析及护理对策

(整期优先)网络出版时间:2020-01-09
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肿瘤患者 PICC导管移位的原因分析及护理对策

陈金姣,于福玉,蓝倩薇

广西壮族自治区南溪山医院肿瘤科 广西桂林 541002

内容摘要目的 探讨肿瘤患者PICC导管移位的原因,为实施防护提供依据。方法观察记录156例PICC置管患者导管移位的相关因素及导管移位的情况,分析导管移位的原因,并总结护理对策。结果 本组PICC导管发生移位者28例(17.9%),其中外移20例(71.4%,外移1-3cm者15例、3-5cm者3例、>5cm者2例)。体内回缩8例(28.6%,回缩1-2cm者6例、回缩2-4cm者2例)。结论PICC导管发生移位的主要原因有导管固定不牢、护士操作不规范、皮肤过敏、瘘道形成、健康教育落实不到位等多种因素。须掌握正确管道维护方法,防止管道移位,方可延长管道的使用时间,减轻患者痛苦和经济负担。

【关键词】PICC导管;肿瘤;导管移位;原因分析;护理

化疗是恶性肿瘤的主要治疗方法之一,而静脉给药是实施化疗的主要途径。若选择外周静脉输液化疗,患者极易出现静脉炎和药物外渗等严重并发症。目前经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)广泛应用于肿瘤患者的化疗给药途径,可避免反复使用外周静脉化疗导致血管损害,减轻反复穿刺给患者带来的痛苦,提高化疗药物的安全使用和降低静脉炎的发生率[1]。但在临床使用过程中,如PICC固定不牢固,容易导致导管发生移位[2]。本文对28例PICC导管移位的原因进行了分析,并总结了有效的护理对策,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月至2017年1月在我科住院的156例带有PICC导管的肿瘤患者,其中男性104例,女性52例,年龄29-73岁,平均年龄53.5岁;疾病构成:鼻咽癌119人,乳腺癌12人,肺癌9人,宫颈癌10人,其它恶性肿瘤6人。文化程度:文盲11例、初中以下55例、高中以上90例;生活自理情况:完全自理118例、部分自理22例、不能自理16例。

1.2 材料与方法 患者签订知情同意书后,由具有PICC置管资格的护士完成此操作。材料采用美国巴德公司生产的4Fr三向瓣膜式单腔导管。置管部位为贵要静脉116例、肘正中静脉30例、头静脉10例。

1.3 置管方法(全部采取盲穿法) 操作流程:洗手、戴口罩,查对患者床号姓名。选择合适的静脉,测量置管长度:患者平卧、术侧手臂外展90度,从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间;测量上臂中段周径(肘窝上10cm处测量)。建立无菌区:打开 PICC 无菌包,带手套;应用无菌技术,准备肝素帽、抽吸生理盐水,将第一块治疗巾垫在患者手臂下,消毒穿刺点,按照无菌原则消毒穿刺点,范围穿刺点上下 10 厘米,两侧至臂缘。穿无菌手术衣,更换手套,铺孔巾及治疗巾,扩大无菌区。预冲导管后,扎止血带,实施静脉穿刺:穿刺进针角度约为 15-30 度,直刺血管,见回血后立即降低穿刺角度,推入导入针,确保导入鞘管的尖端进入静脉内,松开止血带,左手食指固定导入鞘避免移位,中指轻压在套管尖端所处的血管,减少血液流出,取出穿刺针。置入 PICC 导管:将导管逐渐送入静脉,用力要均匀缓慢,将导管置入预计长度;撤出导引钢丝,一手固定导管,一手移去导丝,移去导丝时,动作要轻柔。退出导入鞘,清洁导管上的血渍,保留体外导管5-7cm,用无菌直剪与导管保持直角剪短导管,安装减压套筒和连接器,用生理盐水注射器抽吸回血,确定回血后进行冲管和封管,连接肝素帽或者正压接头。清理穿刺点,固定导管,覆盖无菌敷料,将体外导管放置呈C状或U状弯曲,在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血,覆盖透明贴膜在导管及穿刺部位,加压粘贴,在衬纸上标明穿刺的日期 PICC 操作与维护指南。

1.4 观察方法 由2名责任护士负责观察记录导管移位的相关因素及导管移位的情况,内容包括:①贴膜有无松动、潮湿、卷边;②针眼有无红肿、渗液渗血;③贴膜部位皮肤有无皮疹、过敏现象;④导管外露长度;⑤病人置管侧肢体的活动情况;⑥护士的导管维护过程中等。

2 结果

观察156例患者的PICC导管发生移位共28例(17.9%),其中外移20例(71.4%,外移1-3cm者15例、3-5cm者3例、>5cm者2例)。体内回缩8例(28.6%,回缩1-2cm者6例、回缩2-4cm者2例)。导管移位的相关因素见表1。

表1 156例PICC导管发生移位的主要因素

相关因素

发生例次(n)

发生率(%)

贴膜松动、卷边

9

5.7

贴膜潮湿

5

3.2

针眼渗液、渗血

10

6.4

针眼红肿

4

2.6

护士操作不规范

5

3.2

皮肤红疹、瘙痒

6

3.8

肢体活动过度

4

2.6

3 讨论

3.1 导管移位的原因分析

3.1.1导管固定不牢 局部皮肤碘伏未干即贴无菌贴膜,或患者沐浴后及出汗较多,导致固定导管贴膜松脱;没有使用思乐扣及管状压力绷带固定导管,传统的固定方法极易出现导管移位[2]

3.1.2 护士操作不规范 裁剪导管时外留导管过长、导管固定不正确,未将导管完全覆盖在透明贴膜下,使部分导管暴露在贴膜外,稍有外力易致导管拔出。护士操作揭开敷料不规范,牵拉导管致导管脱出。

3.1.3 皮肤过敏 包括患者对贴膜或消毒剂过敏、患者出汗过多及穿刺点渗血、渗液引起的皮肤过敏。表现为PICC穿刺点周围皮肤出现红疹、瘙痒,严重者可出现水疱、皮肤溃烂[3],造成皮肤与贴膜粘附不紧或患者由于皮肤瘙痒而抓挠,导致导管脱出。

3.1.4 瘘道形成 护士穿刺技术不熟练或者患者血管条件差,反复穿刺同一血管,造成皮肤组织及血管受到损伤;三向瓣膜PICC导管直径小于穿刺针及穿刺鞘,导致导管与皮肤组织及血管间存在一定的间隙;导管型号大小与血管粗细情况不符;护士无菌操作不到位及患者未按时维护,造局部穿刺点感染,出现红肿、疼痛、脓性分泌物或者形成血痂脓痂,待血痂脓痂脱落后形成瘘道。

3.1.5 患者知识缺乏 健康教育落实不到位、患者文化程度低,对护理人员宣教的相关知识接受能力低或对护士宣教的知识不重视,没有遵循护士的指导,导致置管侧肢体大幅度活动或剧烈运动时等导致导管脱出。

3.2 护理对策

3.2.1 妥善固定导管,消毒后一定等待消毒液干燥后再贴透明贴膜,告知患者保持局部皮肤清洁干燥,沐浴后要检查贴膜下有无浸水,当透明贴膜出现卷边、松动、污染、潮湿等情况应及时告知医护人员换药;使用思乐扣及管状压力绷带固定PICC导管效果良好,能降低置管期间导管移位率和相关并发症发生率[2]

3.2.2 保留体外导管5cm,导管外露过长时,应及时修剪;更换贴膜时,动作要轻柔、稳准,应向心方向揭开贴膜,切忌将导管带出体外,使用10cm×12cm透明贴膜将导管完全覆盖,避免导管外露在贴膜外,造成拉脱或感染。

3.2.3 对消毒剂过敏的患者,在消毒后应用生理盐水彻底清洁穿刺点周围皮肤,使用抗过敏贴膜固定;对严重过敏的患者,局部可使用抗过敏药物,告知病人饮食宜清淡,勿进食辛辣刺激性食物,多吃青菜水果,避免进食易致敏的食物。

3.2.4 认真评估置管患者血管情况,了解PICC导管型号,根据患者血管情况合理选择PICC导管型号。加强护士的穿刺及维护技能的培训,编写《PICC理论与实践教程》、制作操作视频、开展品管圈活动可显著提高护士对PICC的综合护理能力;建立PICC维护网点,通过QQ群、微信、网络等对患者进行咨询和指导,提高患者维护的依从性[4]。每日观察穿刺点的情况,预防感染,如穿刺点出现红肿、渗血、血痂、敷料潮湿等情况要及时换药,避免感染。

3.2.5 PICC置管术后要注重对提高患者保护置管保护意识的健康教育,向患者讲解置管后的日常注意事项,比如置管侧手臂活动幅度不能太大,不能提重物等,同时注意保持局部皮肤清洁干燥,注意敷贴的保护,定期冲管等,让患者明白护理的重要性;充分利用多媒体,开展形式多样的健康教育,提高患者的依从性[5]。实施家庭同步护理干预能降低PICC置管并发症的发生率[6]

总之,PICC目前已经在临床中得到广泛应用,尤其是在肿瘤化疗的应用更显出其重要地位,但如果临床护理不当,极易发生导管移位,杨濡溪[2]、黄敏[7]、李萍[3]报道的PICC导管移位发生率分别为27.9%、8.3%和4.9%;本文统计的PICC导管移位发生率为17.9%,主要为导管固定不牢、护士操作不规范、皮肤过敏、瘘道形成、健康教育落实不到位等因素引起。因此,选择良好固定方法、加强护士操作培训、形成规范流程、有效落实病人及家属的健康教育方可减少导管移位的发生率,提高PICC导管的留置时间,减轻患者痛苦和经济负担。

参考文献

[1] 曹晓欣,侯香传,关伟丽,等.肿瘤患者PICC置管的并发症原因分析及护理对策[J].护士进修杂志,2014,17(2):169-171.

[2] 杨濡溪.改良PICC固定方式在肿瘤化疗患者中的应用[J].齐鲁护理杂志,2016,22(3):89-91.

[3] 李萍,李云.肿瘤患者门诊PICC维护过程中常见并发症及护理对策[J].微创医学,2016,11(6):962-963.

[4] 王虹,胡君娥,陈红宇,等.品管圈活动降低肿瘤患者PICC带管并发症发生率的效果[J].解放军护理杂志,2015,32(24):64-66.

[5] 王芳.PICC导管异位的原因及预防研究进展[J].护理实践与研究,2016,13

(13):15-16.

[6] 郭珊,潘燕春,陈伟建等.家庭同步护理干预对PICC置管并发症的发生率的影响[J].健康研究,2015,35(6):717-718.

[7] 黄敏.肿瘤患者PICC置管化疗常见并发症的预防和护理[J].河南外科学杂志,2016,22(1):15-17.