运用大数据平台对医疗保险基金的监管

李兰芝

江苏省沭阳县医疗保障局

摘要：近年来，随着我国医疗保险制度的不断完善，其覆盖范围也逐渐扩大，基金收支呈现持续增长的现象，为了保证基金的安全需要对其进行严格的监管和风险防控。医疗基金的安全对我国社会的发展十分重要，基于此，本文将大数据平台下的医疗保险基金管理作为研究对象，通过对基金管理现状的分析，以及管理模式的阐述，提出了一些管理措施，以期能够保证医保基金的安全，实现可持续发展。

关键词：大数据；医疗保险；基金监管

现阶段，尽管我国医保体系日渐健全，但是仍然会出现各种问题，如医保欺诈、资源滥用等问题，使得医保基金出现不明流失的现象，对我国医保体系的发展十分不利。因此，伴随大数据技术的发展，我国提出在医保基金监管上使用大数据技术对其风险进行防控，以确保医保基金的使用和流向是安全的，为医保基金正确的用途提供保障，为建设和谐社会奠定基础。

一、医疗保险基金管理现状分析

（一）过度医疗现象

过度医疗指的是患者在检查、化验、治疗的时候存在超出疾病正常诊断治疗的现象，这种现象属于违法行为。就当前我国的医疗现象而言，过度医疗现象仍然比较常见，这种行为使得我国出现医疗资源浪费、医疗基金使用过度等问题。患者在治疗的时候，出于对自身健康的思考，一般会选择价格较贵的药品^[1]。作为医疗机构的收入来源之一，医保费用使得医院在治疗的时候会对参保人进行消费引导，患者就会出现过度消费的现象，进而会导致医保基金出现过度支付的现象。

（二）医保欺诈频发

在医保体系中，骗取医保基金的现象也会使基金流失，尤其是一些定点医疗机构为了利益会帮助患者套取医保，例如一些药店会售卖一些日用品，这些日用品支持医保刷卡，这就属于骗取医保基金，这些行为都对医保基金的支付造成了影响。此外，一些参保人会故意拖延出院时间，重复检查治疗，透支医保基金，这种行为对基金的支付也造成了影响。

（三）老龄化问题

随着社会的发展，我国老龄化程度日益加深，我国社会也已经迈入了老龄化社会的门槛，退休人员逐年增多，这就使得医保基金呈现支出多，缴纳少的现象，对医保基金的安全产生了严重的影响^[2]。现阶段，我国的老龄化人口对医疗服务需求更多，相关费用支出也日渐增多，使得社会经济负担日益加重，医保基金的支付压力也更大，对我国医保基金的可持续发展产生了阻碍。

二、大数据平台下医疗保险基金监管模式

（一）事前预防

利用大数据平台中的审核功能对医保报销相关信息数据进行全面、准确的审核，同时复核定点医疗机构的相关申诉，确保医保、医疗机构能够实现实时交流，此外，通过第三方评审机制对审核结果进行复查，一旦有异议就需要由专家组进行再次评审。通过数据审核有效监控医保使用情况，及时发现其中的不合理行为，同时为审核效率提升、人力成本节省也提供了帮助。

（二）事中控制

一方面，在大数据平台建立药品、诊疗、材料、设备、医师以及疾病诊断、定点机构、审查监视等方面的数据库，构建医保信息采集规范对医疗活动中的基础数据进行实时的在线采集和监控^[3]。另一方面，将区域内的医疗机构、医师和医保服务、参保人员使用情况等内容纳入到监控范围内，保持实时监控。此外，通过大数据平台对信息的挖掘分析，及时发现工作过程中出现的问题，为审核稽核工作提供监察方向，及时追回医保基金。

（三）事后监督

基于大数据分析下对医保易发问题、典型矛盾进行分析，进而制定相应的核查工作计划，为现场的核查稽查工作奠定基础。同时，在基于大数据平台反映的医疗机构、定点机构等地方出现的问题要协同卫计局、质量监管局等机构共同展开整治活动，严厉打击为参保人员提供骗保途径的行为。

三、利用大数据平台对医疗保险基金的监管措施

（一）推动数据信息的共享

现阶段，我国医疗机构存储着大量的与医疗数据相关的信息，例如病例、心电图、医学影像资料、手术视频等医疗数据是十分宝贵的财富，大数据平台通过对这些数据的挖掘、分析以及整合，会将这些资源整合在一起，利用医疗平台将这些数据实行共享开放，这对提高我国的医疗卫生事业的发展有着重要的作用，同时对建立医疗大数据规范工作也奠定了坚实的基础。

（二）提升医保基金利用率

我国的医疗保险体系在运行的时候所出现的医保欺诈、资金乱用和过度医疗等现象频繁发生，这些现象的出现使得我国的医保基金所面临的风险日渐扩大。因此，为了保证我国的医疗基金安全，相关机构在遵循国家大数据发展要求的基础上，通过大数据技术建立了医保基金管理平台，对医保基金的支付、流向等工作提出了风险防控，以确保医保基金在运行的时候能够降低风险，保证运行安全。通过大数据平台将医保、医药以及医疗等方面的数据融合起来，为医保基金的持续发展奠定了基础^[4]。与此同时，随着大数据平台的使用，医保基金在使用安全、效率上都能够做到风险防控，有效的降低了医保基金过度支出数量，时基金的使用率也得到相应的提升，进而为医保基金缓解支付压力提供了保障。在大数据平台的基础上，通过对资金、技术、人流以及资金等方面的融合，以改变传统医保基金运行模式，使得医保基金管理平台的数据共享和分析能力得以提升，进而保证医保基金能够实现健康可持续发展。

（三）建立基金风控体系

现阶段，随着大数据技术的发展，大数据发展战略在各行各业都已经开展，其发展和应用在社会各个方面都已经开始进行。基于此，我国简历大数据平台下的医保基金风控系统也是大势所趋，该系统的建立会改变医保工作人员的工作方式，为各项决策提供科学的参考数据，同时为各项政策的落实提供了实时跟踪，有利于医保基金的监管，预防基金运行风险，确保医保基金在使用的时候能够安全^[5]。在大数据技术支持下建立医保基金风控系统，对商业保险、医药电商以及网络医疗等行业的进步起着推动作用。

结束语：

受到大数据技术的影响，建立的医保风控系统不仅能够降低医保基金的使用风险，同时也能够提高基金的利用率，对加强医保基金的监控管理与数据共享有着积极的作用。对于医保基金而言，加强对基金支付的管理，推动医疗数据的共享和医疗制度的改革工作是十分必要的，这些措施关系着我国医疗行业的发展和人民群众的健康。因此，本文就是在利用大数据平台的基础上，对医保数据的共享、基金的利用、管控等方面展开了研究，希望能够通过这些研究对我国的医保基金管理提供一些参考，为我国医疗行业的改革和发展起到一定的推动作用。

参考文献：

[1]景玺,秦靖沂.大数据在医保管理中的应用与发展方向[J].中国医疗保险,2018,No.118(07):24-27.

[2]卢孟桃.基于大数据背景下的医保基金风险防控[J].中外企业家,2017(17).

[3]徐虞晗歌.基于大数据的医保审计研究[D].

[4]支济祥.大数据背景下我国医保基金风险防控研究[J].中国卫生产业,2017(8).

[5]胡素一,陈振金,石磊.审计利用大数据揭示区域“流行病”——某民营医院骗取医疗保险基金案[J].审计月刊,2016(12):38-38,共1页.