关于基层慢病医防融合的探索

牟文燊

重庆市巴南区界石镇中心卫生院 重庆 401346

摘要：将治疗疾病作为健康管理的管理工作的中心，基层医疗机构由于国家基本卫生项目的落实也不断地发生着改变，在传统的医疗服务背景下，只是提供单一方面的医疗服务。然而，在新的形势下，实现的是全部人口的整体健康的服务模式，这种翻天覆地的变化，依据基层医疗卫生机构开展的工作特征，将慢病作为医疗防控的主要控制点，实现医防和慢病的有效结合。

关键词：基层；慢病；医防融合

随着国家基本公共卫生项目的实施，基层医疗机构的业务发生了显著变化，由过去的单纯提供医疗服务模式过渡到以提供全人口连续的健康管理服务模式，给他们带来的改变是颠覆性的。如何根据基层医疗机构工作的特点，在原有单纯医疗和单纯公卫的基础上，以慢病防控为切入点，打通医防的“任督”二脉，实现慢病的医防融合，成为摆在广大基层管理者面前一道课题。

一、基层慢病医防融合的概述

1、基层慢病医防融合的特征：众所周知，慢性疾病最主要的特征就是诱发人体生病的原因较为复杂，疾病治疗的过程较长，潜伏期限较长，而且在治病的过程中伴随产生的并发症存在着不可治愈的情况。在基层医疗机构中，主要依靠医疗和卫生两个方面进行防控，这满足不了基层群众对疾病防控的需要，针对现阶段复杂的医疗形式很难进行防控。这时就需要将促进健康、预防疾病、进行准确的临床诊断、理疗康复等各环节，进行整合，形成严密的医疗防控闭环。

2、基层慢病医防融合的原则：将提高社会群众的健康作为基层医疗健康管理的核心内容，实现家庭医生的签约服务、促进人们的健康管理。现阶段，尤其是针对高血压等慢性疾病作为基层卫生工作开展的推动力，将各县乡镇村作为基层慢病医防融合的信息管控的方向。针对慢性疾病作为健康管理工作的重点。在新医改的模式下，实施家庭医生的签约模式，能有效地强化公共基础医疗卫生服务，不断的推进治疗疾病向健康管理的方向改变，把现代化的医疗卫生体系不断的渗透到基层慢病医防融合工作中，构建完善的对疾病的预防、治疗、管控的卫生体系，给群众提供更加高质量的健康管理医疗卫生服务。

二、医防融合存在的问题

随着新一轮的医改实施， 基本公共卫生被提到了新高度， 基层医疗机构的精力大量的花费在基本公共卫生当中，部分甚至为了强调基本公共卫生，对基本医疗的重视程度降低，使得两者之间不能有效衔接， 导致两者发展不平衡， 基本医疗水平难以得到提高，两者无法进行融合发展。

1、思想的偏差。新一轮医改实施以来，基本公卫被提到了前所未有的新高度，牵扯了基层医疗机构大量精力，有的甚至片面强调基本公卫，而放松或者忽视基本医疗，造成基本医疗和基本公卫不能同频共振、齐步提高，更谈不上融合发展。

2、服务的隔阂。从机构层面来看，责任分工、科室设置、考核体系等存在基本医疗和基本公卫“两张皮”的问题，制约了医防融合；从日常服务来看，尽管基层推行全科诊疗模式，但治疗与预防之间信息仍不畅，门诊医生和公卫医生对慢病患者仍处于“分段管理”模式。

3、标准的滞后。为患者提供连续性、个性化的预防、治疗和管理是改革的方向。但目前尚处于探索阶段，没有成熟的模式。现有的管理标准和体系与基层实际存在差距，针对基层实际的“防、治、管”一体化的流程、方法和标准体系滞后，不利于推动医防融合。

4、支撑的缺乏。一是疾病预防控制机构、医院和基层医疗机构分工协作、优势互补的合作机制停在嘴上、留在纸上、缺在落实上；二是存在全科医师队伍不足与群众医防融合需求日益增长的矛盾。现阶段还主要依靠公卫医师和护理人员进行健康管理，他们医疗技术有限且无临床经验，群众获得感不高；三是信息化建设、医保政策等综合支撑力不强。

三、现阶段解决基层慢病医防融合

1、实现基层慢病医防融合的信息化支撑：在医改的推动下，各医院在建立一体化数字医院基础上，实现“医共体”的信息化建设。首先，对医改下的社区居民可以发放免费的健康卡，但是要有统一的标准。代替各医院或者医疗合作机构的诊疗卡，简化就诊流程，帮助居民在线咨询、挂号、付费以及实现化验、检查报告单的自助查询等，构建居民健康信息内容的共享平台。另一方面，要借助现代化的科技手段，建设家庭医生的服务工作站点，更好地完成服务工作、还可以通过远程门诊，拓宽县、乡、村三者之间的会诊渠道。这种信息化的建设主要是依据城乡一体化的管理模式。对基层慢病医防融合实施信息化的支撑，能帮助基层的医疗卫生事业实现与基层公共卫生服务的全方位的融合，能保障各城乡居民的生命健康安全。

2、构建完善的基层慢病医防融合的实施标准：建立基层慢病医防融合平台只是医疗工作开展的基础，制定完善的制度实施标准能有效地规范慢病管理者的操作行为。及时地对慢病进行诊断、防预和治疗，以及在用药的各个环节都能进行科学的指导。对糖尿病患者或者高血压患者从医疗诊断的挂号到治疗等环节都进行严格制定标准化的操作流程，加强患者的饮食控制等，对健康信息的采集时间都进行限定。通过以上各个环节的细化管理，对基层慢病医防融合规范化的标准控制，对慢病的治疗成效明显。

3、加强基层慢病医防融合环节的工作力度：要想实现基层慢病医防融合科学的发展，就要做好疾病在“ 防、治、管”三方面的管理工作。①对发现的慢性疾病患者进行建设完善的慢性疾病档案和医保档案。在对两个档案的管理过程中，实现规范化的管理操作，为个人提供诊疗管理服务。②对实行规范化管理的患者，根据自身的实际病情接受医生提供的治疗服务。相关团队的护士、医生要加强与该患者的联系，随时监测患者的病情变化。③针对不同患者的实际发病情况，规范慢病的特色专科治疗，制定年度、季度的疾病辅助治疗计划，加大基层慢病医防融合工作开展的力度。

在新时代医改政策不断落实的过程中，将基础医疗公共卫生服务提高到新的高度。加强基层慢病医防融合，不仅有利于提高公共健康服务的质量，而且实现了各区域之间医疗信息的整合。将提高群众的健康水平作为医疗卫生工作开展的核心，以促进居民的健康水平作为健康管理的手段、才能更好地强化基础公共卫生服务，实现基层慢病医防融合工作的顺利开展。

参考文献：

[1] 张鹏俊,吴司南.我国基层医疗卫生机构慢性呼吸系统疾病管理现状研究[J].中国全科医学,2018,21(13)20.

[2] 张新卫．关于构建浙江省慢性病防治体系的思考[J]．健康教育与健康促进，2016，5(4)05．

[3] 梁颖，鲍勇．基于区域医疗联合体的慢性病健康管理[J]．中华全科医学，2018，10(8)11．

[4] 王梦溪，叶树俊．公立医院学科学术后备人才管理与考核初探[J]．江苏卫生事业管理，2017，28(1)：8-9．