大量输血对血液功能的影响及对策

唐涌连 陈铃 *

广西医科大学附属肿瘤医院 广西 南宁 530021

摘要：大量输血的患者常面临血液稀释、低体温、器官有效灌注足、酸中毒甚至弥散性血管内凝血等,起凝血功能障碍、血小板下降、电解质紊乱等诸多变化，若处理不当；将会使患者发生凝血功能障碍导致大量失血危及患者生命。因此，大量输血监测凝血功能障碍、血常规、电解质等变化对成功治疗至关重要。

关键词：大量输血 凝血功能

随着临床上复杂手术及外伤和肿瘤末期病人的增加，输血科医师面临大量出血及大量输血患者的机会也日益增加。大量失血的病人自身血液功能会出现各种障碍。如何预判及处理此类血液功能障碍是输血科医师常常遇到的实际问题，本文就大量输血患者血液功能的变化及对策予以综述。

大量输血在临床非常普遍，因短期大量输入库存血液常出现电解质紊乱，而且患者会存在血液的稀释、低血容量、低体温甚至代谢性酸中毒等干扰凝血功能的因素，这些因素可能会影响机体的正常凝血机制，并最终导致弥散性血管内凝血等严重并发症的发生。大量输血一般定义为：①24 h内置换患者的全部血容量；②输入超过20U红细胞悬液；③发生持续大出血的患者3 h内需输入患者自身血容量的一半；④需要输入血小板或血浆^[1]。有研究表明，大量输血超过2500 mL可能具有出血倾向，超过5000 mL时约1/3的患者有出血倾向，达7000 mL时则会发生出血^[2]。对大量输血患者的血液功能变化进行及时准确的评价并进行适当的处理，直接影响其预后，对成功治疗具有极其重要的意义。

1、大量输血对血液功能的影响主要有

1.1对凝血功能的影响

刘业^[3]等对急性创伤的患者凝血功能观察结果显示，根据患者早期输血量分为两组，需要大量输血的急性创伤患者为观察组，需要少量输血的创伤患者为对照组。统计学分析并比较输血前及输血后1d、5d两组患者的凝血四项：凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)的水平差异。结果输血前，两组各项观察指标水平比较无明显差异。对照组输血前后各项观察指标水平差异均无统计学意义。输血后1d，观察组PT、APTT、TT 均明显延长，输血后5d，各项观察指标水平差异均无统计学意义；输血后5d与1d比，观察组PT、APTT、TT均明显缩短。

1.2对纤溶系统的影响

有学者^[3]对急性创伤的患者纤溶系统影响的观察结果显示，需要大量输血的急性创伤患者为观察组，需要少量输血的创伤患者为对照组。统计学分析并比较输血前及输血后1d、5d两组患者的纤溶系统指标D二聚体(D-D)]、纤维蛋白降解产物(FDP)的水平差异。结果显示输血前，两组各项观察指标水平比较无明显差异。输血后1d，观察组D-D和FDP水平显著升高，输血后5d，各项观察指标水平差异均无统计学意义；输血后5d与1d比，观察组D-D和FDP水平显著降低。刘颖^[4]等对需要大量输血严重创伤患者输血前与输血后第1、3、5天研究发现纤维蛋白原及D二聚体等项目进行检测，进行统计学比较。结果发现大量输血前与对照组比较，FIB及D二聚体各项数值无统计学意义，大量输血后第1天与对照组比较，FIB输血前显著降低；D二聚体升高。大量输血后第3天与对照组比较，纤维蛋白原数值大幅升高，D二聚体下降明显大量输血后第五天与对照组比较，无统计学意义。

1.3对电解质的影响

蔡正平^[5]回顾性分析大量输血患者62例，比较所有患者输血前、后血清电解质变化情况。结果输血后二氧化碳(TCO₂)、血清总钙(TCa²⁺ )、钠离子(Na⁺)、钾离子(K ⁺)及氯离子(cl^-)浓度比输血前低，差异有统计学意义，Na⁺、cl^-浓度未出现明显变化。李洁平^[6]等选取需要大量输血的外伤患者87例为观察组。同时选取输血量1000-1600 ml的外伤患者90例为对照组，两组患者输血后K⁺ 和Na⁺ 水平较输血前有所降低；两组输血前后Ca²⁺ 水平比较差异无统计学意义；观察组输血后12h K⁺ 和Na⁺ 明显低于对照组，差异有统计学意义。

1.4对血小板的影响

有学者观察输血治疗的104例大出血患者，输血量1000-2000 mL的50例大出血患者为输血组，输血量大于2000 mL的54例大出血患者为大量输血组，另选54例健康检查者为对照组。两组输血1h后，分别检测各组的PLT和ca²⁺ 浓度的变化情况。结果与对照组比较，输血组和大量输血组PLT和ca²⁺浓度均明显下降，差异均有统计学意义；输血组和大量输血组PLT和ca²⁺ 浓度比较，差异均无统计学意义^[7]。张桂芬^[8]等筛选各类24h内大量输注悬浮红细胞血患者87例，临床检测记录患者输血前后24h内的凝血功能和血小板数值，进行统计学比较。结果在大量输注悬浮红细胞液后，所有患者的血小板(PLT)和纤维蛋白原(FIB)数值均较输血前降低，而活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)和凝血酶时间(TT)与输血前比较明显延长，患者凝血功能和血小板输血前后24 h检测数值比较，差异具有统计学意义。大量输注悬浮红细胞液后，会导致患者凝血功能以及血小板降低.

1.5免疫因子的影响

有学者选取需要大量输血的外伤患者为观察组，少量输血的为对照组，观察组输血后CD16/56 B淋巴细胞较输血前降低，而lgG和C3较输血前有所升高；对照组输血前后CD16/56 B淋巴细胞、lgG和C3比较差异无统计学意义；观察组输血后2 d CD16/56 B淋巴细胞明显低于对照组，而lgG和C3明显高于对照组，差异有统计学意义^[6]，提示大量输血后患者体内免疫功能的改善。

2、大量输血的对策

2.1成份血的输注

成份输血是抢救急性失血所致血容量急骤减少的主要措施，以往的输血方案是依靠实验检测结果来指导血液成分的选择，但是由于检测结果时间滞后，或者不能代表患者当前的血液学状况，在抢救过程中可能造成延误，影响治疗效果，因此需要紧急启动大量输血方案，在患者急性大失血的早期抢救原则是根据患者出血情况及时应用晶体液和人工合成胶体液为患者补充血容量，同时输注红细胞，维持组织灌注和氧供。红细胞的用量及输注速度根据患者病情，以能改善和满足组织器官供氧即可^[9]。再者，大量输注红细胞和输液，可能引起患者凝血因子稀释性减少，也由于患者大量出血和反复出血，造成凝血因子丢失和消耗过多，因此大量输血患者输注红细胞的同时也要为其输注一定量的新鲜血浆和冷沉淀，及时早期预防或纠正凝血功能紊乱，及时止血^[10]。新鲜冰冻血浆(FFP)含有几乎所有的凝血因子，可使患者血液中凝血因子得到迅速补充，凝血功能得到及时改善^[11]。FFP输注的剂量取决于患者具体病情需要，一般情况下凝血因子达到正常水平的25%时基本能满足止血要求。由于每袋FFP中含有的凝血因子量差异较大，因此输注FFP时需随时密切观察输注后的止血效果，对决定是否需要增加用量十分重要。对于凝血功能异常的患者，单一血浆有时不能完全纠正凝血功能，若纤维蛋白原水平仍很低，当其浓度小于0.8～1.0g/L 时，有必要给予患者输注冷沉淀，对大量失血所致纤维蛋白原降低的患者输注冷沉淀可明显改善凝血功能^[12]。大量输血有时还会引起患者血小板稀释性减少；同时由于患者大量出血和反复出血，可造成血小板丢失和消耗过多。因此，当患者血小板计数(PLT)< 100x 10⁹/L 且有微血管出血时，或PLT<50×10⁹/L时，可考虑输注血小板。血小板在止血、凝血过程中起重要作用，及时为血小板降低的大量输血患者补充血小板，可有效预防或控制出血症状。预防性血小板输注以PLT是否增高作为疗效评价，而治疗性血小板输注则以血小板输注前后出血速度、出血程度的变化作为疗效评价。

2.2止血药的使用

大量文献报道，术前使用抑肽酶可以减少心脏直视手术和肝移植手术的出血量。使用方法有小剂量：200万u，静脉滴注，超小剂量：100万u，静脉滴注。与抗纤溶药物合用以减少因使用抑肽酶后纤维蛋白快速溶解的不良反应^[13]。还有研究表明使用止血环酸可显著减少全膝置换手术的出血量，考虑与其抑制了止血带松解后的纤溶物质的释放；血凝酶内的磷脂依赖性凝血因子X激活物在血管破损处可激活凝血因子X从而间接促进凝血酶原转变为凝血酶迅速达到止血效应^[14]；去氨加压素更进一步应用于手术时和手术后，使出血量减少，特别是血小板输注量减少。DDAVP可增加因子Ⅷ：C稳定性及血小板黏附功能，还可以在一定程度上增强纤溶活性。

3、结论

医师需要依据大量输血患者的临床表现和实验室检测指标，严格掌握血制品的输注指征。大量输血是严重创伤 出血性休克等疾病最重要的抢救措施，但大量输血并不安全，在挽救患者生命的同时，可导致低体温、凝血功能障碍与出血、循环超负荷、酸碱失衡及电解质紊乱等并发症，如不及时防治，病死率极高。目前，有关大量输血方案没有统一标准，存在一定的争议。总之，在抢救大量输血患者时，应密切观察患者体征，权衡利弊，严格掌握各成分血的输注指针，随时调整液体和血液制品的剂量和时机。在做到有效抢救患者生命的同时，做到科学用血、节约用血。

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课题：广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题合同号Z20170420

注：标*的为通讯作者