肾结石微创治疗近况研究

车鹏 黄可 汤道雄（ 通讯作者） 胡俊

绵阳市第三人民医院 ·四川省精神卫生中心 621000

摘要：泌尿系结石在泌尿外科是一种常见病、多发病。肾结石在泌尿系结石中占40%~50%^［1］。Pietropaolo S^［2］等发表的回顾分析显示在2000-2007对比2008-2015年期间发表在pubmed上的欧洲的关于尿结石的论文，输尿管软镜和微创经皮肾镜碎石明显增长，而体外震波碎石和开放手术论文数则出现了下滑，同时激光在尿路结石中的应用得论文数也有所增长。可见输尿管软镜和经皮肾镜是肾结石治疗的主流趋势,其他手术方式仍在进一步发展中。现将肾结石微创手术治疗方式综述如下：

关键词：肾结石；微创；治疗；

1.经皮肾镜取石术（PCNL）

目前经皮肾镜有①标准经皮肾镜（PCNL）：标准经皮肾镜是肾结石治疗的首选治疗，其优点是创伤小、可重复操作，但它有一些与穿刺通道相关的风险：如出血、感染等。②微创经皮肾镜（MPCNL）：Lahme^[3]等报道他们的微创技术, 命名为 MPCNL。MPCNL是泌尿外科手术的新工具，效果好，相比PCNL有较低的并发症，但住院花费较输尿管软镜更多。③超微通道经皮肾镜（UMP）：Desai JD^［4］研究显示：UMP通过在结石清除率、手术时间、并发症等方面的评估，其可能安全、有效、并发症少、住院时间短，但样本量小，需要更多的随机对照试验来进一步研究。④无管化经皮肾镜碎石术（tubless PCNL）：无管化经皮肾镜碎石术后不留置肾造瘘管、双 J管，术后疼痛轻、恢复快、住院短, 现多用于肾结石的治疗。

2.输尿管软镜肾结石碎石术（RIRS）

输尿管软镜治疗肾结石荟萃分析^[5]显示：对直径＜2cm的结石安全、有效，然而输尿管软镜术中反复冲洗致肾盂压力增高，部分病人术后出现SIRS，有研究显示结石大负荷、尿路感染和感染性结石等是危险因素。输尿管软镜碎石选择单发肾盂结石以及耐受的患者，对结石负荷较大、多发性结石、鹿角形结石不建议单独使用输尿管软镜，建议和经皮肾镜联合。对于不适合做ESWL 的患者，输尿管软镜治疗是不错的选择，同时也是治疗PCNL术后残留结石的一个补充治疗方法。

3.体外冲击波碎石（ESWL）

ESWL是唯一治疗肾结石非侵入性的方法，因其费用低、体表无创伤、无需住院等优点深受医生及患者喜爱。ESWL治疗肾结石虽然有较高成功率，但短期并发症，如肾血肿、石街、肾绞痛、血尿、感染等，经过治疗后可好转。然而，它可能潜在的长期不良事件一直存在争议：如术后高血压、肾功能不全、影响生育等，但有研究表明与ESWL没有关联^［6］。目前认为ESWL仍然是治疗肾结石小于20mm，肾下盏小于10mm的首选方案，但需把握适应症、筛选合适病人，以提高成功率降低并发症。

腹腔镜肾盂切开取石术

腹腔镜肾盂切开取石由于手术时切开肾盂而不切开肾实质，且可达到开放手术的效果。在解剖异常时建立经皮肾穿刺通道就非常困难，腹腔镜肾盂切开术可以避免一些不必要的损伤。Wang J^[7]等报道的腹腔镜肾盂切开取石荟萃分析：腹腔镜肾盂切开取石是治疗巨大孤立性肾结石的一种选择，其结石清除率高，出血量少、术后发热少。腹腔镜肾盂切开取石治疗解剖异常、肾盏憩室结石、其他微创治疗失败的结石、较大的肾盂结石等复杂性肾结石，其安全、有效、结石清除率高、复发率低，是处理这些复杂性肾结石的一个很好的补充方法。

5.机器人辅助腹腔镜肾盂切开取石

随着现代科技的发展及机器人技术的研究，现已有机器人应用于治疗肾结石的报道。Hemal K^[8]等报道机器人辅助腹腔镜肾盂切开取石,机器人辅助腹腔镜手术是一种安全的有效的手术，但安全性及疗效还需更多的随机对照试验进一步研究 。

讨论：

ESWL是唯一的非侵入性方式，推荐作为一线治疗肾结石直径≤20mm和肾下极结石直径≤10mm。但对于结石质地较硬，或大结石、复杂型结石等，可选择PCNL或输尿管软镜。经皮肾镜有更好的结石清除率，输尿管软镜治疗失血量少、并发症少。随着PCNL技术的进一步发展，微创经皮肾镜、超微通道经皮肾镜、无管化经皮肾镜碎石术可能会取代标准经皮肾镜。腹腔镜手术适用于复杂性肾结石以及解剖异常的肾结石，结石清除率高，发病率低，多数可避免开放手术。随着科技的发展，人工智能化越来越成熟，手术机器人的临床使用必然越来越多。但是机器人辅助腹腔镜肾盂切开取石的安全性及疗效还需更多的随机对照试验来验证其疗效。

参考文献：

[1]钟文,曾国华.肾下盏结石的微创外科治疗.国外医学泌尿系统分册，2005，25( 5) : 621-624．

[2]Pietropaolo A, Proietti S, Geraghty R,Trends of ‘urolithiasis: interventions, simulation, and laser technology’ over the last 16 years (2000–2015) as published in the literature (PubMed): a systematic review from European section of Uro-technology (ESUT).World J Urol. 2017 Jun7. [3]LahmeS,BichlerKH,StrohmaierWL,etal.MinimalyinvasivePCNLinpatientswithrenalpelvicandcalycealstones.EurUrol,2001, 40(6):619 -624.

[4]Desai JD.Prospective outcomes of 11-13Ch. ultra-mini percutaneous nephrolithotomy (UMP): A consecutive cohort study.Arch Esp Urol. 2017;70(1):202-210.

[5]桂定文,杨嗣星,张青汉.输尿管软镜治疗肾结石的现状和展望.临床泌尿外科杂志,2014,29(5):452-457．

[6]Andrew C. Lawler，Eric M.Extracorporeal Shock Wave Therapy: Current Perspectives and Future Directions.Current Urology Reports, 2017, 18:25

[7]Wang J, Yang Y, Chen M.Laparoscopic pyelolithotomy versus percutaneous nephrolithotomy for treatment of large renal pelvic calculi (diameter>2cm): a meta-analysis.Acta Chir Belg. 2016;116(6):346-356.

[8]Hemal K. Ashok, Nayyar Rishi,Experience with robotic assisted laparoscopic surgery in upper tract urolithiasis.2010；17, 5299 - 5305.