中心静脉置管术后的护理观察

张忠杰 王海霞，姜茂慧，段虹宇

黑龙江省鸡西市人民医院 158100

摘要 目的:探讨中心静脉置管术后的护理措施。方法:对60例中心静脉置管患者进行回顾性分析。结果:60例患者中,出现导管相关性感染9例,导管堵塞3例,导管脱出2例。结论:根据中心静脉置管发生并发症的原因,及时采取相应的护理措施,可以减少或避免并发症的发生。

关键词 中心静脉置管；护理观察

Objective: To explore the nursing measures after central venous catheterization. Methods: a retrospective analysis of 60 patients with central venous catheterization was performed. Results: of the 60 patients, there were 9 cases of catheter related infection, 3 cases of catheter blockage and 2 cases of catheter exfoliation. Conclusion: according to the causes of complications of central venous catheterization, appropriate nursing measures can be taken in time to reduce or avoid complications.

Key words central venous catheterization; nursing observation

中心静脉置管因具有保留时间长，减少重复静脉穿刺和静脉炎的发生，保证化疗顺利完成，减轻患者痛苦，减少护理工作量，提高工作效率的优点，而被广泛应用于临床中。但在临床应用中，也会碰到各种问题，如感染、堵塞、脱管等，现将中心静脉置管术后常见问题的原因、预防及护理措施介绍如下：

1资料与方法

1.1一般资料

我科于2009年6月-2010年3月采用一次性中心静脉导管包行右锁骨下静脉直管术60例，其中，男51例，女9例，年龄46-87岁，平均61岁；用于长期营养支持29例，肿瘤化疗13例，危重症抢救18例，留管时间3-45d，平均18d。

1.2置管方法

患者去枕平卧，头偏向对侧，肩背部垫一个10cm小枕，两肩后展，充分暴露穿刺部位，常规消毒铺无菌巾后，抽取2%利多卡因5ml局麻后，取锁骨中内1/3交界处下方以横指为穿刺点，与胸壁皮肤呈15°-30°向锁骨上窝方向进针，边进针边负压抽吸，有回血后，固定穿刺针，并反复抽吸2-3次，在确认为暗红色血、无搏动性压力、进出注射器通常后，一手固定注射器，一手由针尾放入导丝进入深度达30cm，退出穿刺针，放入导管。置管深度右侧13-15cm，左侧15-17cm【1】,拔出导丝，导管末端接可来福接头备用。置管后皮肤缝线固定，3M透气敷贴覆盖。

2 问题及护理对策

2.1感染

感染是置管后常见而严重的并发症，中心静脉置管属侵入性操作，细菌等微生物可随导管的插入而侵入，导管留置时间越长，感染的几率越高。对于肿瘤患者，由于机体免疫功能低下和白细胞的减少，患者的抗感染能力下降，更增加了其感染机会。而糖尿病、营养不良及年老体弱、有基础疾病者亦为易感者。

2.1.1原因 无菌操作不严格、穿刺部位的清洁不够、长期留置导管、未正确封管、滥用抗生素。

2.1.2预防①严格执行无菌技术操作原则，静脉输液时必须严格无菌操作，对导管接头处严格消毒，操作结束后，接头处必须用无菌纱布包裹以防细菌从衔接处侵入【2】。减少三通开关的使用和操作，输液器每24小时更换1次，肝素帽每周更换1次，如脱开，有回血及可疑污染时应及时更换，定期行置管处局部皮肤及关口细菌培养。②置管后24h消毒穿刺点，并更换辅料；以后，每周2次消毒。如穿刺点出现红、肿，有脓性分泌物或渗血、渗液时，每天1-2次0.5%碘伏消毒，以穿刺点为中心顺-逆时针消毒两遍，直径>15cm，消除穿刺点及附着在导管上的异物，以免细菌带入伤口，待干后用3M透气贴覆盖，并注明穿刺时间、更换时间。敷料如有潮湿或污染应及时更换。消毒时碘伏不宜过多，避免通过皮肤与血管之前的窦道侵入血管，造成化学刺激，以致穿刺点出现红肿。③置管时间不超过30d，如病情需要长时间留置，应更换穿刺部位重新置管。④应用浓肝素封管可防止导管内血栓形成，从而减少微生物在管腔内的聚集。⑤加强基础疾病的治疗，加强营养支持治疗，提高患者的抵抗力，规范应用抗生素防止出现二重感染。

2.1.3护理对策 ①发生局部感染，首先应加强换药，局部使用抗菌药物，并进行穿刺点培养，一般无需拔管。②如患者出现不明原因的高热、寒战、乏力等症状，在排除其他感染的前提下，应考虑留置导管内细菌繁殖至全身感染的可能。应抽血做血培养，根据培养结果选用有效抗生素，抗生素应用至少3周，注意观察提问及局部情况，如培养出金葡菌、铜绿假单胞菌或反生败血症、感染性休克等情况下，应尽快拔管。

2.2堵塞

堵塞是锁骨下静脉置管并发症中发生率最高的，可达21.3%-30.76%【3】，且随着导管留置的延长而增加。可分为血栓性和非血栓性堵塞。血管性堵塞可由导管腔内血栓或所置导管的静脉血栓所致，非血栓由药物沉淀堵塞导管所致。

2.2.1 原因 主要原因：①封管不当导致血液反流；②封管后，患者过度活动或局部肢体受压引起静脉压力过高导致血液返流；③输注血液制品、脂肪乳等大分子，高浓度制品剂引起导管堵塞。

2.2.2预防 ①采用正确的封管方法，研究提示，125U/ml肝素稀释液是留置输液封管的最佳浓度【4】。每次输液结束时，应用肝素稀释液5ml正压封管，前3ml快速推注，后2ml缓慢推注，要边退针边封管液直至针头退出，并用无菌纱布包裹固定，化疗间歇期1周2次肝素封管。②输注液体时应注意配伍禁忌，防止药物混合后出现微小颗粒导致堵塞，加强巡视，及时更换液体，防止液体滴空导致血液反流，同时防止液体输入皮下导致皮下水肿。③每次静滴血液制品、脂肪乳等大分子高粘度制剂后，先用生理盐水100ml点滴导管再用肝素封管，使导管内高浓度药液完全消失，消除药物沉积、附着的因素【5】。④加强宣教指导患者置管侧勿负重和过度活动，穿宽松衣服，输液时保持管道通畅。

2.3导管脱出或移位

导管脱出主要是与患者烦躁不安、出汗过多、无菌敷贴固定过松有关，移位主要与肢体过度活动、外力牵拉、或者体位有关。

2.3.1 预防 ①对于烦躁不安患者应加强护理，适当使用约束带约束四肢，防止躁动时无意识拔管。②妥善固定导管，穿刺成功后将导管用缝线固定于皮肤上，留在体外的导管以弧形或“S”型固定于皮肤或敷料上。③术肢避免剧烈运动，出汗较多，敷贴潮湿时，要及时更换。④严格交接班制度。

2.3.2 护理措施 ①一旦发现导管脱出，首先判断置管是否在血管内，如仍在血管内，导管脱出不多，又无局部感染的情况下，可给予0.5%碘伏消毒局部后重新固定，并标记脱出刻度。②如插管前端已完全脱出血管外，应予拔管并压迫穿刺点30min以上，止血后贴上无菌敷料，以防出血和局部血肿形成，同时做好患者的心理护理，解除其紧张情绪。

2.4出血

多发于置管24h内。

2.4.1 原因 与穿刺不当、局部反复穿刺、患肢过度活动、局部加压包扎的敷料脱落及患者凝血功能障碍有关。

2.4.2预防①术前要常规检查患者凝血功能，异常者可延长局部加压时间5-10min，出血多及时更换敷贴，在穿刺点覆盖约2cm×2cm大小的无菌纱布，再用透气3M敷贴固定后指压5-10min。②置管时注意穿刺方法，穿刺时宜在皮下潜行0.5cm后缓慢穿刺血管，这样对血管损伤小，渗血较少。

2.4.3护理对策 置管后1-2d有销量渗血为正常现象，渗血后及时更换敷料并继续加压包扎，术肢制动，严密观察渗血情况，必要时给予止血剂。

3小结

中心静脉置管是一种很好地为患者提供长期治疗和营养的途径，提高了临床抢救危重患者的成功率。但是置管期间有可能出现感染、堵塞、脱管等并发症，给患者增加痛苦，甚至危及生命。因此加强责任心，严格无菌操作，及时观察和发现护理问题以采取有效护理措施，可减少术后并发症，延长置管时间，保证获得最佳治疗效果。

参考文献：  　　[1]李全磊，颜美琼，陆箴琦，林岑.基于德尔菲法构建PICC置管术前评估表[J].护理学杂志，2013，22：50-52.  　　[2]吴春丽，刘建红.肿瘤化疗患者PICC导管感染的预防及护理[J].护士进修杂志，2013，21：1942-1944.  　　[3]李党香，张建华，王建华，赵俊.双腔经外周穿刺中心静脉置管在心外科患者围术期的应用体会[J].心肺血管病杂志，2014，01：47-49.  　　[4]马金秀，李燕，陶利英，唐忠秀.老年患者中心静脉置管感染的防治对策[J].中华医院感染学杂志，2014，13：3231-3232+3239.  　　[5]尼娜.神经外科危重患者PICC常见并发症及护理对策[J].临床合理用药杂志，2014，26：148.