镇痛分娩与特殊体位矫正胎方位的临床研究

朱剑

丹阳市第二人民医院（丹阳市妇幼保健院） 江苏省 丹阳市 212300

【摘要】目的：通过对我院妇产科的分娩镇痛实际开展情况以及特殊体位指导活动的临床研究，来深入了解镇痛分娩与特殊体位矫正胎方位的临床问题。方法：选择2016年1月1日至2017年2月1日在我院待产的单胎头位的100例初产妇进行分娩数据分析。结果：观察组无痛率高于对照组(u=9．334，P=0．000)。观察组剖宫产率低于对照组，顺产率高于对照组(χ2=33．345，P=0．000)。结论：在临床治疗过程中，要注意改变产妇体位影响胎方位的机理，关注特殊体位的护理成效分析，注意生产中的镇痛分娩需要配合体位护理等问题。

【关键词】镇痛分娩；特殊体位矫正；胎方位

0 引言

因为分娩镇痛有着良好的镇痛成效，因此得到了很多产妇的认可，其在经济发达的欧洲与北美地区有着较高的使用率。而硬膜外麻醉这一镇痛分娩方式是目前为止较为常用的一种分娩镇痛的方式，它有着极快的治疗成效，也能够达到镇痛的目的。但是，一些孕妇在进行镇痛分娩的时候，难以生产，也就需要改选剖宫产手术。这是因为孕妇本身的胎方位存在异常以及活跃期处于停滞状态。通过对我院妇产科的分娩镇痛实际开展情况以及特殊体位指导活动的临床研究，来实现对报告内容的设计。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年1月1日至2017年2月1日在我院待产的单胎头位的100例初产妇进行分娩数据分析。当这些产妇进入临产后宫口开2-3cm 开始镇痛处理，旋转B超或者手法触碰的形式来对枕后位进行确认，之后，选择随机数字法的形式来对这些产妇进行分组，共有两组。观察组50例，实施镇痛分娩并在产程中进行特殊体位矫正胎方位，对照组50例不用镇痛分娩，指导常规舒适的体位自然分娩。两组产妇经产前检查，头盆评分均≥7分，无妊娠合并症及严重并发症，两组确认均符合阴道分娩的条件。一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。见表1。

表1两组产妇试产临床资料比较

组别 n 年龄(岁) 孕周(周) 预计胎儿体重(g)

观察组 50 25．4±4.1 39.2±0.19 3300．5±0.9 对照组 50 26．1±2.9 39.4±0.41 3300．6±1.2

注:与对照组比较，P＜0．05

1．2 方法

1.2.1 对照组

不用镇痛分娩，指导常规舒适的体位自然分娩。

1.2.2 观察组

第一，由麻醉师给待产的产妇进行麻醉准备。当产妇处于临床状态之后，在第一阶段的潜伏期，由丈夫及其家属陪伴下，按照医生或者护士的指导来对坐位、站位、走动位进行变换，在这个过程中，产妇需要保持上身的直立。第一产程活跃期，宫口开大3cm后，麻醉前由助产护士进行心电监护、胎心监护，建立静脉通道，并协助产妇摆好穿刺体位。麻醉医生穿刺成功后，首次注入舒芬太尼6μg，硬膜外置管，用镇痛泵持续泵入舒芬太尼12μg+罗哌卡因30mg，维持速率为4ml/h。如果产妇感觉还疼痛，可以自控给药，每次自控镇痛给药2ml给药锁定时间30min。分娩结束后停止使用。第二，产程中硬膜外麻醉镇痛分娩前教育，告知分娩的全过程，可能产生的疼痛、性质及原因，疼痛出现的时间及持续时间，分娩过程大致所需的时间，进行分娩镇痛的最佳时间，产程中镇痛分娩配合体位指导矫正其胎儿枕后位的临床意义，以及如何配合麻醉和实施镇痛的操作过程及特殊体位应用，教会产妇及家属减轻分娩疼痛的可能方法。让产妇有足够的心理准备，积极配合镇痛分娩的操作过程。第三，产程中实施分娩镇痛后纠正胎儿枕后位指导:硬膜外麻醉麻醉成功后，经手法阴道检查或B超检查再次确定为枕后位，协助并指导产妇采取与胎儿脊柱对侧侧俯卧位，即产妇微躬腰部，含胸屈膝，大腿上提与脊柱成直角。宫口开全后，取半坐卧位+膀胱截石位:即抬高床头45°，使产妇成半坐卧位，让产妇两腿平放稍分开休息，当胎头拨露时，取膀胱截石位。对于用力不当、耻骨联合过低、骨盆倾斜度大的产妇，指导其采取双侧髋膝关节屈曲外展位，双脚蹬在支架上，指导其向下屏气用力，直至分娩结束;对产程进展异常，活跃期延长及胎头下降阻滞者，再次进行床边B超检测胎方位及羊水情况，经充分试产失败后行剖宫产术结束分娩。两组产妇均经过充分试产，且详细完整记录分娩方式、产程进展及胎儿、新生儿情况。

1.3 镇痛成效

选择Muleteer这一阵痛程度标准来对整个生产过程中的产妇疼痛感进行评分。其内容为如下。无痛阶段（0分）：产妇的心情较为平静，能够在医生、护士的指导下完成一系列操作要求，且面部表情较小，宫缩时没有产生体位移动；轻微疼痛(2分):产妇极易配合，心情较好，能配合医护人员指导，自觉产程进展疼痛减轻，表现为面部有皱眉等表情，宫缩时有体位移动或诉说腰腹部坠胀感，尚安静;中度疼痛(3分):不安或轻微躁动，自觉产程进展疼痛无改善，表现为面部有痛苦表情，宫缩时手扶腰部或腹部，移动体位尚可忍受;剧痛(4分):不安，随产程进展疼痛加剧，表现为面部痛苦表情，宫缩时腰腹疼痛明显，不能忍受，呻吟。

1.4 观察的指标体系

通过对两组产妇的疼痛表现、分娩方式、生产过程、胎位情况等进行分析。在整个过程中，选择以多普勒仪、胎心监护仪等仪器进行数据分析。同时，也要针对于胎儿的宫内情况，来对肛门或阴道进行检查，了解胎儿先露下降及宫口扩张情况。第一产程潜伏期，由助产护士每小时听诊胎心1次，每次听诊1min，必要时给予胎心监护仪监护，每次监护30min;肛门检查1次/2～4h。活跃期硬膜外麻醉后，每30min听诊胎心1次，每次听诊1min，每小时使用持续胎心监护仪监护1次，每次30min;每30min肛门检查或阴道检查1次，并记录宫缩、胎心音、胎方位、先露下降情况。第二产程给予胎心监护仪连续监护，10min记录1次宫缩、胎心情况，每10min阴道检查1次，以了解胎先露下降情况。以上观察指标均详细记录于产程观察记录单中，并于分娩结束后将分娩结局登记在接生登记本上。

1.5 统计学分析

采用SPSS11．0软件进行统计，计数资料采用χ²检验，计量资料以x±s表示，采用t检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组无痛率高于对照组(u=9．334，P=0．000)。观察组剖宫产率低于对照组，顺产率高于对照组(χ2=33．345，P=0．000)。与对照组比较，观察组第一产程明显缩短，胎先露下降速度增快(P＜0．05)。两组胎儿宫内窘迫发生率比较差异有统计学意义(P＜0．05)，新生儿窒息发生率比较差异无统计学意义(P＞0．05)。

3 讨论

3.1 改变产妇体位影响胎方位的机理

胎儿处于羊水之中是可动性的机体，胎儿的重力与羊水的浮力是相互影响的，如果形成有效的间接力，可能会使胎儿的体位发生变化。枕后位时,胎儿背部的重心靠近母体脊柱,指导产妇取与胎儿脊柱对侧侧俯卧位,子宫收缩时,胎儿背部的重心在胎儿重力和羊水浮力的作用下,胎儿背部会逐渐向产妇腹部前方的方向移动,同时带动胎头枕部向前旋转。宫口开全后,大多数产妇胎头已达到坐骨棘水平以下,经破膜后前羊水流失,胎儿重力和羊水浮力对胎方位影响减少,枕后位的胎头已向前旋转。此时,取半坐卧位+膀胱截石位,提高骨盆的可动性以及利用子宫收缩产生有效偶力来改变枕后位胎头娩出力方向,对于用力不当、耻骨联合过低、骨盆倾斜度大的产妇,指导其采取双侧髋膝关节屈曲外展位,双脚蹬在支架上。这样,产道出口前后径增大1.5～2cm。并可纠正过大的骨盆倾斜度,使耻骨联合上抬,提供宽大的分娩空间,缩短第二产程,有利于胎儿顺利娩出。利用上述机理,观察组56例枕后位转至枕前位经阴道分娩,占90.3%,对照组仅14例经阴道分娩,占22.5%;两组差异有统计学意义。

3.2 特殊体位的护理成效分析

产妇在生产的过程中，是可以选择特殊体位护理的形式来对胎位的枕后位进行调整的，以此来达到自然分娩的目的。其可能会对分娩活动产生影响的因素包括：生产的力道、产道、产妇的精神状态以及胎儿自身的情况等等。虽然镇痛分娩能解除分娩过程所引起的疼痛,产妇的精神状态得到放松,但是产力、产道、胎儿3者之间有着相互影响、适应、代偿的关系,在分娩过程中3者不断地发生着动态变化,胎儿能否顺利经过母体产道,骨盆大小、倾斜度起重要作用。因此,在产程中采取与胎儿脊柱对侧侧俯卧位可以促进产力、产道、胎儿相互协调,及时矫正胎儿枕后位,保持胎儿纵轴与产轴一致,使胎儿沿着产轴娩出。

3.3 生产中的镇痛分娩需要配合体位护理

对照组胎儿宫内窘迫及新生儿窒息率明显高于观察组。其一,由于对照组第一产程多取平卧位,使妊娠子宫压迫腹主动脉、下腔静脉或肾血管动脉,使血液循环量减少,子宫-胎盘-胎儿灌注量减少,从而造成胎儿缺氧;而观察组第一产程镇痛后,指导产妇与胎儿脊柱对侧侧俯卧位,减轻了妊娠子宫对腹主动脉及下腔静脉压迫,胎盘血液循环良好,胎儿得到足够的氧气来承受子宫收缩时短暂的缺氧,从而减少新生儿窒息的发生。其二,由于观察组产妇在产时采取了特殊体位的护理,及时纠正异常的胎方位,缩短产程,减少胎头在盆腔底部受压的时间,降低难产率,预防新生儿并发症的发生。

3.4 生产中的镇痛分娩会带产妇的体位产生影响

产妇的在生产的过程中，因为宫缩会是的宫口张开，胎儿下降，当宫口打开到3cm 的时候，取胎儿脊柱对侧的侧卧体位。此时,由于宫缩疼痛加剧,绝大多数产妇都不能很好的配合体位指导,对照组不配合体位指导,喜欢舒适卧位(平卧)的体位,因此,仅有14例从阴道分娩。明显少于观察组。由于麻醉镇痛后,如果不注意体位护理,产妇取平卧位、胎儿的背部就会因重力的作用向子宫的后壁挤压,而子宫也压向孕产妇的脊柱,使胎儿纵轴位置固定,胎头也随之以枕后位入盆。当处于分娩的状态的时候，即使没有头盆不对称的现象，也会因为胎儿脊柱在产妇的侧后方所导致的胎头位置难以更改的问题，也就容易形成固定的枕后位。

参考文献:

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