6例艾滋病患者克力芝联合拉米夫定简化抗病毒治疗体会

关艳丽 曹晓英

郴州市第二人民医院感染中心，湖南 郴州 423000

【摘要】目的 评价拉米夫定片联合克力芝(LPV/r）治疗HIV/AIDS的有效性及安全性。方法 回顾分析2018年1月至2019年2月我院6例三药联合抗反转录病毒治疗的艾滋病患者出现肾功能损伤后改用克力芝片(LPV/r）联合拉米夫定片简化治疗后的临床资料及监测结果。结果 6例入组患者治疗并随访48周。随访结果：6例患者均获得良好的病毒学抑制，且损伤肾功能恢复正常。结论 对于抗反转录病毒治疗前或抗反转录病毒治疗后有肾功能损伤的艾滋病患者，使用克力芝片(LPV/r）联合拉米夫定片简化治疗，其既可以达到维持病毒学抑制的目的,同时又可以减少短期和长期的药物不良反应,提高患者的依从性和便利性,降低医疗成本，值得临床推广。

关键词：艾滋病患者；简化治疗；安全性/有效性；分析

艾滋病是一种可防可控可治的慢性传染病，近年来，抗反转录病毒药物治疗取得明显的进展，接受治疗的HIV/AIDS获得较长的寿命，目前所采用的艾滋病抗反转录病毒治疗的标准方案,是20世纪90年代中期开始使用的联合抗反转录病毒疗法(cART),即两种核苷类反转录酶抑制剂与第三种药物(非核苷类反转录酶抑制剂、蛋白酶抑制剂、整合酶抑制剂)的三联治疗方案。但随着治疗时间的延长,在治疗过程中出现了各种问题,尤其是各种药物的不良反应日益突显，如：肾功能损害、骨密度下降、心血管疾病、认知功能障碍、高脂血症等，这些毒副作用影响了患者的依从性及生活质量，为了减少这些毒副反应，现将我院6例HIV/AIDS初始抗反转录病毒治疗后出现肾功能损伤后简化治疗的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料：

本组病例全部为门诊患者，男4例，女2例，年龄最小39岁，最大61岁，平均年龄48岁。病史最长9年，最短5年。6例患者抗反转录病毒治疗前肾功能正常，初始抗反转录病毒治疗后出现了不同程度肾功能损伤，初始抗病毒治疗方案替诺福韦片+拉米夫定片+克力芝(LPV/r）。所有患者的诊断标准按艾滋病诊疗指南第三版（2015版）及2016日本药物相关肾损伤临床实践指南。

1.2诊断标准：

1.2.1：6例患者均经郴州市疾病控制中心HIV抗体确认实验（蛋白印迹法）确诊， CD₄⁺T淋巴细胞计数（流式细胞法）在简化治疗前最高816/ul，最低225/ul,平均411/ul。

1.2.2：6例患者抗反转录病毒治疗后均出现不同程度肾功能损伤；根据药物相关性肾损伤临床实践指南诊断：（1）.药物使用后新发肾损害或者肾损害加重；（2）.停药后肾损害好转；（3）.排除其他导致肾损害的原因。

1.3治疗：所有患者由三联抗反转录病毒治疗方案改为简化方案治疗:拉米夫定片+克力芝片(LPV/r）。拉米夫定片剂量根据患者肌酐清除率计算肾功能水平调整药物剂量（详见表1）。克力芝片(LPV/r）为正常剂量0.5 Q12h。

表1：

药名	常规剂量	肌酐清除率（ml/min） 50-80	肌酐清除率（ml/min） 30-49	肌酐清除率（ml/min） 15-29	肌酐清除率（ml/min） ＜15
拉米夫定片	300mg Qd	无变化	150mg Qd	1*150mg之后100mgQd	5-14：1*150mg，之后50mgQd;＜5或HD患者：1*50mg之后25mgQd

1.4疗效判定：疗效评估根据患者血浆HIV-RNA定量， CD₄⁺T淋巴细胞计数，肾脏肌酐清除率。

2 治疗结果

从2018年1月至2019年2月对抗反转录病毒治疗出现肾功能损伤患者应用简化治疗方案（二联）是LPV/r+3TC ；观察到48周时，6例简化治疗患者血浆HIV-RNA定量均控制在＜20Copies/ml,CD₄⁺T淋巴细胞计数水平较简化治疗前平均上升20%左右，肾功能肌酐清除率恢复至正常水平。分析表明48周时LPV/r+3TC简化治疗患者病毒抑制率（VL<20copies>，疗效与初始治疗方案相当，损伤肾功能恢复正常。

3 讨论

艾滋病已成为严重威胁我国公众健康的重要公共卫生问题，临床需要早诊断早治疗，替诺福韦+拉米夫定+洛匹那韦/利托那韦(LPV/r）联合治疗是临床较为常用的方案之一，有研究显示，替诺福韦与克力芝(LPV/r）联用，替诺福韦发生肾功能损伤风险更大，为探索高效、毒副作用少、可耐受、高耐药屏障的简化抗治疗方案，分析我院6例初始抗病毒治疗患者出现肾功能损伤后改由拉米夫定片联合克力芝（洛匹那韦/利托那韦或LPV/r）方案治疗，具有以下一些优势：1）、减少一种核苷或核苷类似药物，药物毒性的风险降低。例如，减少替诺福韦（TDF）引起的肾脏损害和骨质流失。而拉米夫定片几乎没有什么副作用，而且对绝大多数感染者来说药物耐受性很好。2）、药物之间的相互作用而带来的潜在毒性减少。这是由于简化方案避免了拉米夫定片与其他更多药物共同使用，这对于老年人来说尤为重要！老年人并发慢性疾病较多，治疗药物随之增加，药物之间相互作用值得临床医师关注；3）、替诺福韦、阿巴卡韦等可继续作为未来治疗方案的选择药物。使用简化方案后出现治疗失败，随后的病毒反弹不会造成替诺福韦或阿巴卡韦的交叉耐药，即使出现病毒反弹，替诺福韦或阿巴卡韦仍是敏感药物，可以根据之前的治疗史来选择是否使用。总之，使用克力芝片联合拉米夫定片简化治疗，既可以达到维持病毒学抑制的目的,同时又可以减少短期和长期的药物不良反应,提高患者的依从性和便利性,降低医疗成本，值得临床推广。

简化治疗方案的长期疗效仍有待观察，作为临床医生选择简化治疗方案前必须评估患者的依从性，掌握基线的CD₄⁺T淋巴细胞计数水平>200/ul，使用后必须严密监测患者的血浆HIV-RNA定量，每年至少两次，以评估简化治疗方案的疗效，此项研究并未结束，期待广州市第八人民医院简化治疗真实世界大规模研究项目给我们提供更好的数据，更优的简化治疗方案服务临床。

参考文献

[1] 艾滋病诊疗指南第三版（2015版） 中华临床感染病杂志，2015，08（05）：385-401

[2] 2016日本药物相关肾损伤临床实践指南。Clin Exp Nephrol.2016 Oct6.

[3] 国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册第4版 人民卫生出版社 中国疾病预防控制中心、性病艾滋病预防控制中心 编