心脏病人行非心脏手术的麻醉监测

刘彤华李东来(通讯作者)

黄石市爱康医院湖北黄石435000

心脏病人行非心脏手术，依照心功能和手术范围，除常规麻醉准备外，监测项目有所区别。心功能较好的择期手术以无创监测血压、心律、心率、ECG、SPO2为基本项目。心功能代偿不全又行大手术时，除上述监测外应行动脉和中心静脉置管连续测压，置导尿管测尿量。严重心功能不全，特别对左右心功能代偿不同者，行大手术时应行肺动脉压，肺楔压，心排血量监测，食道超声或气管超声心动图监测可替代有创监测，以血流动力学较全面依据及血气电解质测定，维护循环，呼吸功能。

中图分类号R614文献标识码A

1．心电图监测：

常规ECG监测提倡使用V5导联，因它对S-T段的压低更为敏感；为冠心病病人术中ECG监测，以Ⅱ、V4、V5导联为最佳组合，灵敏度可达96%。但是常规三导联ECG监测对左室前壁供血情况不敏感，将其左上电极置于胸前V5导联部位，选择aVL导联监测，可得到类似V5导联的检测效果[43]。Ⅱ导联监测右冠状动脉分布区心肌情况，食道电极可描记到放大的P波，有助于心律失常分析，且可显示后壁心肌缺血[44]。术中监测ECG应选择术前有明显缺血的导联，ST段下移大于或等于1.0mv提示心肌缺血[45]。据Sgabossa报道，急性心梗（AMI）患者15％～18％首次描记心电图时无改变，25％患者心电图改变不典型，原因在于：（1）梗死面积过小：＜左室心肌3％；

（2）梗死部位特殊：左回旋支闭塞50％病例常规12导联心电图无改变，单纯后壁心梗、右室心梗常规12导联心电图可无明显改变；

（3）描记时间不当：AMI发病12～24小时前后，由超急期转为急性期，抬高的ST段可降至基线，而病理性Ｑ波尚未出现，心电图可出现一过性伪正常化。

（4）描记导联不够：只描记常规12导联可漏掉后壁心梗、右室心梗。为提高体表心电图对AMI的诊断能力，提高诊断的敏感性和特异性，

应注意以下问题：

（1）增加描记的导联：对术前有过急性胸痛患者除描记常规12导联外，应描记15导联加描V4R、Ｖ8Ｖ9联，或18导联，加描Ｖ3R、Ｖ7Ｖ9导联，可使ST段抬高检出率增加12％；

（2）认真细致地观察和前后对比：对AMI高危患者，必须认真细致地观察心电图各波段的变化，前后进行对比，如有Ｑ波进行性增宽或加深、ST段进行性抬高等，即使变化不十分明显，往往也有诊断价值；

（3）应熟悉AMI的不典型心电图表现：如等位性Ｑ波，应及时与血清生化标志相结合进行分析。

2．QT离散度（QTd）监测：

QT离散度(QTdispersion)简称QTd，是指心电图各导联间QT时限变异的程度，即体表12导联ECG上最长QT间期(QTmax)与最短QT间期(QTmin)之差值。这种差异是不同部位心室肌复极差异的反映。QTd的本质是反映心室肌复极的不均一性，代表心室肌可兴奋性恢复时间不一致的程度，或心室肌不应期差异的程度，提示心肌电生理学的不稳定性。QT延长可伴或不伴QTd增加，前者心律失常危险性增加，后者则不确定。正常人QTd值范围20～50ms，而对某些心脏病高危患者研究发现，QTd大于100ms，强烈提示有可能发生恶性室性心律失常，＞60ms时，应高度警惕，尤其是心肌梗死急性期或陈旧性心梗，梗死面积广泛或已形成室壁瘤者、近期有不稳定性心绞痛者、无症状心肌缺血病人等，均有发生恶性室心律失常可能。

3．血压监测：

2003年5月，全美国高血压预防、检测、评估与治疗联合委员会第七次报告（JNC7）公布的研究结果，不仅简化了高血压分级，而且更强调收缩压的重要性。JNC7７报告指出：“50岁以上的高血压患者，收缩压升高是比舒张压升高更重要的危险因素，且多数患者收缩压比舒张压更难控制，治疗重点应放在“收缩压达标上”，积极控制收缩压的意义包括（1）单纯收缩期高血压可增加心血管病事件发生危险的2～4倍，收缩压对心血管病人转归的预测作用比舒张压更强；（2）老年人积极治疗收缩期高血压，降低冠心病危险0～27％，降低心衰22％～55％，降低总心血管病危险性17％～40％。另外，将舒张压降至90mmHg以下的有效率＞90％，而将收缩压降至140mmHg以下的可能仅60％。因此，麻醉医师在围术期也应当转变观念，更重视收缩期高血压。对高危冠心病患者或预计手术复杂、术中失血较多，心功能不全和/或手术较大者，酌情选用有创监测，应行直接动脉内置管连续测压，安全性大，性价比高，反映血流动力学变化及时，为围术期处理提供更有力证据。

4．收缩期变异性与血容量

全麻中常见收缩压随正压通气而上下波动，吸气期收缩压下降，呼气期上升，故称为收缩期变异性。吸气期收缩压下降可能与胸内压上升和回心血量一过性减少有关。吸气期收缩压比呼气期下降＞5～6mmHg，常提示血容量不足，应予适当补充。如两者相差仅1～2mmHg，说明血容量已较充足，但动脉收缩压必须在＞80mmHg。连续观察动脉波形的高低，也可一定程度上反映容量负荷的变化趋势。

（四）麻醉管理

1．心脏病人在麻醉诱导期最易发生危险。应尽量选用对心肌无明显抑制的药物，诱导力求平顺，避免激动，屏气、呛咳等现象，气管插管时应掌握好麻醉深浅度，预防好心血管反应，否则可发生血压、心率剧烈波动，急性肺水肿，心律失常，甚至心搏骤停。

2．冠心病人的基本矛盾是心肌氧供需的矛盾。由于冠脉粥样病变的存在，血流阻力增加，冠脉血流量不能随着心肌需氧量增加而相应自动调节。因此，麻醉时既要防止减少心肌供氧量的因素（如低血压，缺氧），更应尽量避免增加心肌需氧量的因素。

3．维持正常通气对心脏病人极为重要，通气不足所致缺氧和CO2蓄积，可减少心肌供氧，抑制心肌收缩力，可诱发心律紊乱，肺血管痉挛，促发心力衰竭和肺水肿。过度通气PaCO2过低，对心脏病人亦极有害。因PaCO2过低可致冠脉痉挛，冠状血流减少；而低碳酸血症使氧离解曲线左移，氧释放受阻对冠心病更不利。

4．围麻醉手术期的各阶段都可能发生低血压和心动过速。麻醉中的根本防治措施在于掌握好适当的麻醉深度和减轻麻醉手术操作的刺激。根据血流阻力的病理生理特点，麻醉管理的原则是调整好血流量（Q），压力（P），阻力（R）三者的关系，使心输出量、心脏作功、心肌耗氧量维持在合适的水平，维持血流动力学的稳定。吸入100％的氧，适度过度通气可使PVR适当降低，一氧化氮有一定的肺血管扩张作用。

5．麻醉手术中的高血压（指无高血压病，血压高于160/100;高血压病人比术前高30mmHg以上），可增加心肌氧耗，心内膜下供血减少，易致心肌缺血，甚至发生心肌梗塞。常见原因为情绪激动，麻醉诱导插管的心血管反应，浅麻醉下手术应激反应等。处理原则为适当加深麻醉，必要时可给予乌拉地尔等血管扩张药以调整血压。

6．心脏病人麻醉期心律失常的机率比非心脏病人成倍增加。心脏本身疾患，缺氧，二氧化碳蓄积，低钾或高血钾症，自律神经功能失调，手术操作对心血管的压迫刺激等均为导致心律失常的原因。

7．急性心肌梗塞可发生于麻醉手术中，更多发生在麻醉手术后。文献统计其发生率差异较大，说明心肌梗塞的发生率与麻醉手术期心肌缺血的频率和程度相关。

（五）术后处理：

术后处理的直接目的是在麻醉恢复期、术后转运病人及术后早期避免发生低氧血症，避免外周阻力升高和控制心动过速。

1．避免肌松药的残余作用，避免低体温后寒战带来的氧耗增加等

2．麻醉恢复期的特点是交感神经张力升高，外周阻力增加，心率加快和动脉压升高等，心动过速易引起心肌缺血，故应加强病因治疗，严重的可给予小剂量β－阻滞药使心率维持在90次/分左右；

3．使病人在手术结束时，保持正常体温和无痛状态，以减少血流动力学变化。术后心动过速常与疼痛有关。已有研究证实：提供良好的术后镇痛，可显著降低CAD患者术后心脏并发症的发生率；

4.心律失常性质严重者，应予以相应的抗心律失常药治疗，同时必须维护血流动力学稳定；

伴有呼吸功能不全和血流动力学不稳定的心律失常，治疗时应以改善呼吸功能和循环状态为重点；偶发房、室早搏，如循环，呼吸功能稳定可暂不处理；

5．应注意心肌缺血的预防和监测，术后心肌梗塞多发生在三天内；

五、小结：

CAD患者由于心肌氧供需平衡失调，术前可能存在潜在心功能不全、心律失常及其它如高血压、糖尿病等并存病，行非心脏手术，也可能发生严重意外或原有疾病加重等。麻醉前了解病史，正确评估心功能，术前药物干预，使患者心功能处于最佳状态，接受麻醉与手术，可显著降低此类患者麻醉手术风险。及时、正确的围麻醉期处理，是降低CAD患者非心脏手术围术期意外发生率的重要前提。

作者简介：

刘彤华，黄石市爱康医院麻醉科，主治医师；

通讯作者：

李东来，黄石市爱康医院麻醉科主任，副主任医师。