乳腺癌术后美容效果相关因素分析及治疗手段对美容效果的影响分析

潘学洪韩金燕许凤霞

潘学洪韩金燕许凤霞

[摘要]目的：探讨乳腺癌保乳手术即刻自体整形、术后放射治疗、应用自拟术后复原汤的术后美容效果，分析影响乳腺癌术后美容效果的相关因素，评价三联疗法的美容效果，为患者寻求更好的乳腺癌治疗方法。

方法：选取我院2009年1月-2012年1月我院收治的乳腺癌女性患者86例，其中，40例患者（观察组）行保乳手术即刻自体整形，随后进行术后放射治疗并服用术后复原汤治疗。46例患者（对照组）行普通保乳术后放射治疗。观察组40例患者中，20例保乳手术后行外照射补量治疗(A组)，20例行高剂量率近距离照射补量治疗(B组)。对照组46例患者中，23例保乳手术后行外照射补量治疗(C组)，23例行高剂量率近距离照射补量治疗(D组)。分析所有患者的临床资料，讨论影响乳腺癌保乳术后美容效果的相关因素，并通过Harrrs四等分类法美容评定标准及患者满意度调查问卷进行术后美容效果调查。

结果：

1.肿瘤大小≤3cm(n=42）的患者满意度优于肿瘤大小>3cm,≤5cm（n=44）的患者，差异有统计学意义（P<0.05）；肿瘤切除边缘次数1-2次(n=35)的患者满意度优于肿瘤切除边缘次数>2次(n=51)的患者，差异有统计学意义（P<0.05）；乳房体积≤300ml(n=48)的患者满意度与乳房体积>300ml,≤500ml（n=38）的患者比较，差异无统计学意义（P>0.05）；患者年龄≤35岁(n=36)的满意度与患者年龄>35岁的满意度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.（1）服用术后复原汤之前比较：A组患者美容效果评价优于C组患者，B组患者美容效果评价优于D组患者，差异有统计学意义（P<0.05）；

（2）服用术后复原汤之前比较：A组患者美容效果评价优于B组患者，C组患者美容效果评价优于D组患者，差异有统计学意义（P<0.05）；

（3）观察组患者服用术后复原汤之后的美容效果评价优于服用术后复原汤之前，差异有统计学意义（P<0.05）。

结论：

1.肿瘤大小及切除边缘次数是影响乳腺癌患者术后美容效果的重要因素，而乳房体积、患者年龄并不影响乳腺癌患者术后美容效果。

2.乳腺癌保乳手术即刻自体整形及术后放射治疗较普通保乳术后放射治疗的美容效果好，而且外照射补量方法的美容效果优于近距离后装插植治疗补量方法。患者服用术后复原汤之后的美容效果评价较服用前高，表明术后复原汤有益于乳腺癌术后美容效果，值得临床推广。

[关键词]乳腺癌保乳手术即刻自体整形放射治疗术后复原汤美容效果

DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.24.054

作者单位：潘学洪，许凤霞，262500，山东潍坊市，潍坊市益都中心医院；

韩金燕，262506，山东青州市，青州市邵庄卫生院。

临床研究

1资料与方法

1．1一般资料：选取我院2009年1月-2012年1月我院收治的乳腺癌女性患者86例。患者年龄23-56岁，平均（35.78±10.23）岁。TNM分期:I期21例，IIa期46例，IIb期19例。病灶在左乳者38例，右乳者48例。位于外上象限24例，外下象限18例，内上象限29例，内下象限15例。入选患者均符合下列条件:(1)术前诊断明确，并经胸片或胸部CT、腹腔脏器B超除外远处脏器转移；（2）肿瘤直径最大为5cm；（3）X线片显示乳房内无广泛钙化灶；（4）单发病灶，无皮肤、胸壁受累；（5）肿瘤大小与乳房比例适当；（6）肿瘤未累及乳房中央区，肿瘤距离乳头大于2cm；（7）乳头、乳晕未受累；（8）无腋窝转移淋巴结；（9）快速病理明确诊断。（10）患者要求积极保乳手术，同时能够接受术后放射治疗等综合治疗。观察组和对照组、A组和B组、C组和D组患者在年龄、病程、肿瘤大小、位置、类型等方面的比较差异无显著性（P>0.05）。

1．2治疗方法：

1.2.1手术方法：对照组行普通保乳手术，观察组行保乳手术即刻自体整形：根据肿瘤所在位置行乳晕弧形切口或放射状切口[1-3]，清扫腋窝淋巴结，切口采用位于隐蔽处的弧形小切口。据肿瘤边缘2cm以上做象限区段切除（包括胸大肌筋膜），同时行内侧缘、外侧缘、乳头侧缘快速冰冻病理切片，保证切缘干净。游离上下切缘端的皮下腺体，做皮下腺体即刻整形[4]，使之缝合后乳房表面不产生皱缩，如果腺体缺失较多，则只缝合近乳头侧腺体，或只行腺体表面缝合，放置引流管。

1.2.2放射治疗方法：术后两周患侧乳房及胸壁行2切线野对穿照射46Gy/4.6周，采用钻-60光子常规分割2Gy/次，每周5次照射加15°-30°楔型滤片[5]。根据肿瘤大小及所处的象限，来决定对同侧内乳区、锁骨上下区及腋窝淋巴引流区的照射方法。在近距离补量组采用MicroSelectron铱-192高剂量率HDR后装插植补量照射[6-8]。外照射补量组采用9-17MeV电子束瘤床局部照射。射野范围包括瘤床和手术切口，剂量为20Gy/2周[9]，常规分割照射。

1.2.3服用术后复原汤方法：方剂组成如下：人参12g，炙黄芪50g，当归13g，白芍20g，熟地20g，川芎13g，炒白术13g，茯苓20g，桃仁13g，丹参20g，乳香10g，没药10g，炙甘草8g。每日一次，煎服。

1．3美容评定标准:

1.3.1Harrrs四等分类美容评定标准[10-12]：（1）优:无肉眼可见的治疗后遗症，两侧乳房外形相同；（2）良:病侧乳房有轻度色素沉着，局部毛细血管扩张，可见手术癖痕；（3）一般:有明显的治疗后遗症，如：乳腺外形明显变形、放射性皮肤改变、乳头移位，但还可以接受；（4）差:乳腺严重回缩或严重纤维化或毛细血管扩张明显。

1.3.2患者满意度调查问卷采用EORTC定性目测评分系统[13-14]，分为4个等级:(1)优秀，两侧乳房没有差别；(2)良好，两侧乳房轻微差别；(3)可接受，两侧乳房明显差别；(4)较差，患侧乳房严重变形等。

1．4随访方法:所有患者采用定期来医院复查胸片或胸部CT、腹部B超或CT或电话随访进行随访。

1．5统计学处理：采用SPSS17.0统计软件包进行统计学分析，应用两独立样本的t检验、单因素方差分析、非参数检验和卡方检验进行数据分析，以P值<0.05记为有统计学意义。

2结果

2.1影响乳腺癌保乳术后美容效果的相关因素：肿瘤大小≤3cm(n=42）的患者满意度优于肿瘤大小>3cm,≤5cm（n=44）的患者，差异有统计学意义（P<0.05）；肿瘤切除边缘次数1-2次(n=35)的患者满意度优于肿瘤切除边缘次数>2次(n=51)的患者，差异有统计学意义（P<0.05）；乳房体积≤300ml(n=48)的患者满意度与乳房体积>300ml,≤500ml（n=38）的患者比较，差异无统计学意义（P>0.05）；患者年龄≤35岁(n=36)的满意度与患者年龄>35岁的满意度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。具体见表1、表2。

表1.影响乳腺癌保乳术后美容效果的相关因素（Harrrs四等分类美容评定标准）

2.2（1）服用术后复原汤之前比较：A组患者美容效果评价优于C组患者，B组患者美容效果评价优于D组患者，差异有统计学意义（P<0.05）；

(2）服用术后复原汤之前比较：A组患者美容效果评价优于B组患者，C组患者美容效果评价优于D组患者，差异有统计学意义（P<0.05）；具体见表3、表4.

表3.美容效果评价（Harrrs四等分类美容评定标准）

注：服汤后较服汤前美容效果评价高，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

乳腺癌发病率逐年增高，已成为世界上许多国家共同关心的问题之一。就世界范围而言，妇女乳腺癌每年新患人数约120万[15]，其中约50万[16]死亡。而我国乳腺癌的发病又有自身的特殊性:（1）发病率明显上升；（2）发病高峰年龄提前，35岁组在1976年为19.6/10万[17]，1986年已达到33.8/10万[18]；（3）发病高峰年龄持续时间延长，从1976年的45-60岁发展到1996年的35-70岁[19]。由此可见，我国乳腺癌问题日趋严重，已对女性的身体健康造成严重威胁，迫切需要得到解决。

3.1保乳术后达到良好的美容效果是患者及医生所共同追求的目的。保乳手术需要在切除肿瘤的同时，切除肿瘤周围足够的正常组织，来保证切除边缘阴性。肿瘤的大小、切除边缘的次数、乳房的体积以及患者年龄都是影响术后患者美容效果的可能相关因素，本文对这些不确定的因素进行了分析，得出：肿瘤大小及切除边缘次数是影响乳腺癌患者术后美容效果的重要因素，而乳房体积、患者年龄并不影响乳腺癌患者术后美容效果。CochraneRA[20]等对151例患者进行保乳术后美容效果的评估，结果发现：切除肿瘤大小占乳房的容积估计值小于10%时，约有83.5%的患者满意。而当切除的肿瘤组织占乳房体积大于10%[21]时，只有37.6%的患者的术后美容效果评价是满意。说明肿瘤大小并非保乳手术的绝对禁忌，重要的是肿瘤大小占乳房体积的比例。这也同样说明：切除肿瘤组织的范围越大，美容效果评价的满意度就越低。从而反映了较大的肿瘤保乳术后美容效果较差，与我们得出的结论一致。

3.2外文献曾经指出，乳腺癌改良根治术和保乳根治术加放疗的20年总生存率比较无差异，所以，保乳手术可以在不降低生存率的同时，提高患者术后美容效果及生活质量。术中腺体的即刻整形对术后乳房外形的影响非常重要。对于行象限切除的患者，因切除腺体范围较大，如果强行缝合腺体，则会造成乳头移位，并使皮肤皱缩。而术中将剩余腺体充分游离（包括乳头下乳腺导管），可以很好的消除牵拉力[13]，从而保持美观。即使游离腺体造成Cooper韧带破坏，但乳房仍能保持原有的自然形态，不至下垂。再参照健侧乳腺，调整乳头、乳晕的位置，引流残腔，从而达到理想的美容效果。我国有文献报道，对普通保乳手术与保乳术后即刻乳房再造患者进行对比，两组患者的1年、3年、5年、7年生存率分别为100%,92.77%,80.16%,63.57%（普通保乳手术），即刻再造患者分别为100%,92.86%,87.75%,66.50%，检验结果示P>0.05，无明显差异；两组在总体局部复发率和远处转移率上，差异也无统计学意义（P>0.05）。Chagpar[16]等在对乳腺癌乳房切除术后胸壁复发的155例患者的研究中指出，再造组(27例)和未再造组(128例)在胸壁复发的时间、大小、结节数目、溃疡、红斑以及胸壁复发与淋巴结转移的联系方面没有显著差异。本文研究得出，乳腺癌保乳手术即刻自体整形及术后放射治疗较普通保乳术后放射治疗的美容效果好。保乳手术即刻自体整形不仅使乳房外形保持完整，同时使患者感到身体依然完美[17]，更容易较快适应社会生活及家庭生活。

3.3放射治疗成为早期乳腺癌治疗中必不可少的部分已经被大规模的临床随机试验所证实[20]。国外研究表明，保乳术后放射治疗提高了肿瘤局部控制率，而且提高了患者远期生存率，并发现生存率的提高与肿瘤局部得到控制存在相关性[19]。但不同的瘤床补量照射技术所致的术后美容效果不同。Touboul[21]等对329例乳腺癌患者保乳术后分别采用铱-192插植和电子束补量照射的两组患者进行了非随机对比研究，结果显示插植组的美容效果评价亚于电子束补量组，差别具有显著性。本文研究得出，外照射补量方法的美容效果优于近距离后装插植治疗补量方法。电子束补量照射简便易行、无手术风险、价格便宜、能带来更低的放射损伤，因而美容效果能够得到保障。我国大部分女性乳房体积较欧美女性乳房体积偏小，因此在采用乳腺癌保乳术后放射治疗时，应全面考虑我国女性自身条件，将肿瘤/乳房体积之比作为适应症条件加以考虑。

3.4乳腺癌中医名为“乳岩”、“乳核”、“乳痞”等，为淤血凝结而成。肿瘤切除过程中，耗气伤血，血流脉外，术后气血亏虚，淤血阻滞，常有切口愈合缓慢，愈后遗留较大瘢痕，为避免上述问题发生，根据中医辨证论治及整体观念理论，术后可辨证为气血亏虚，淤血凝滞。治疗原则为：补气养血，去瘀生新，以“术后复原汤”主之，可促进愈合，减少瘢痕形成，达到术后美容效果。方剂组成如下：人参12g，炙黄芪50g，当归13g，白芍20g，熟地20g，川芎13g，炒白术13g，茯苓20g，桃仁13g，丹参20g，乳香10g，没药10g，炙甘草8g。本文研究表明，观察组患者服用术后复原汤之后的美容效果评价优于服用术后复原汤之前，差异有统计学意义（P<0.05）。人参黄芪补气力猛，为主药，辅以当归、熟地、白芍补血益气，炒白术、茯苓补气健脾，促气血化生之源，佐以川芎、丹参、桃仁、乳香、没药治血祛瘀，促进新肉生长，炙甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共奏补气养血，去瘀生新之功效，使刀口愈合快，愈合后瘢痕变小或者不留瘢痕，从而达到美容效果。此外，中药治疗乳癌术后放疗皮损有着独特的效果。罗秀玲[4]等应用云南白药粉剂治疗放射性湿性皮炎，有效率达97.5%。有研究表明，云南白药不但能增加血流量，促使皮质激素分泌，改善创面局部循环和炎症的吸收，而且能抑制炎症过程中的介质(组织胺和PG)的释放，增强毛细血管渗透性，对细胞游走结缔组织增生等环节有抑制作用。富琦[15]等以黑绛丹(由蛋

黄油、血余炭两味药物组成)治疗放射性皮肤溃疡，不仅改善局部病灶的营养供应，而且能够抗菌消炎，最终达到止痛、止痒、促进组织愈合的目的。杨晓虹[16]采用蛇麻草生肌、加速创面愈合、抗感染、减少瘢痕形成的作用和维生素B12抗肿瘤活性、抑制基因突变的作用治疗放射性皮肤损伤，也取得较好效果。

不足与展望

本研究以现有乳腺癌治疗方法为基础，探讨乳腺癌保乳手术即刻自体整形、术后放射治疗、应用自拟术后复原汤的术后美容效果得出：

1.肿瘤大小≤3cm(n=42）的患者满意度优于肿瘤大小>3cm,≤5cm（n=44）的患者，差异有统计学意义（P<0.05）；肿瘤切除边缘次数1-2次(n=35)的患者满意度优于肿瘤切除边缘次数>2次(n=51)的患者，差异有统计学意义（P<0.05）；乳房体积≤300ml(n=48)的患者满意度与乳房体积>300ml,≤500ml（n=38）的患者比较，差异无统计学意义（P>0.05）；患者年龄≤35岁(n=36)的满意度与患者年龄>35岁的满意度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.（1）服用术后复原汤之前比较：A组患者美容效果评价优于C组患者，B组患者美容效果评价优于D组患者，差异有统计学意义（P<0.05）；

（2）服用术后复原汤之前比较：A组患者美容效果评价优于B组患者，C组患者美容效果评价优于D组患者，差异有统计学意义（P<0.05）；

（3）观察组患者服用术后复原汤之后的美容效果评价优于服用术后复原汤之前，差异有统计学意义（P<0.05）。

但由于笔者经费、时间等问题有限，本研究仍存在许多不足：

（1）研究疗程短，无法更详细了解乳腺癌保乳手术即刻自体整形后局部肿瘤复发率、与乳头乳晕保留情况的关联性等及放射治疗后并发症如包膜挛缩、假体外露、皮肤感染、皮肤皱缩、皮瓣挛缩、脂肪坏死等，从而无法全面评价其临床疗效。

（2）时间限制导致收集的样本量小，对收集到的病例随访时间短，未进行长期随访，不能观察得到远期疗效。

（3）未能建立动物实验模型，不能对术后复原汤的作用机理进行客观阐述，未进行客观评价指标的监测，有待于进一步深入研究，得出术后复原汤的作用机理。

（4）患者个体差异较大，量化较困难，依据患者自我感觉进行美容效果评价，难免会发生偏差，需要在以后的研究中改进。

展望：本文得出结论,肿瘤大小及切除边缘次数是影响乳腺癌患者术后美容效果的重要因素，而乳房体积、患者年龄并不影响乳腺癌患者术后美容效果。乳腺癌保乳手术即刻自体整形及术后放射治疗较普通保乳术后放射治疗的美容效果好，而且外照射补量方法的美容效果优于近距离后装插植治疗补量方法。患者服用术后复原汤之后的美容效果评价较服用前高，表明术后复原汤有益于乳腺癌术后美容效果。近年来，中药在乳腺癌治疗方面的作用受到了越来越多专家和学者的关注，研究逐渐深入到病理生理、治疗机理等领域，许多专家提出了新的思维、新的方法、新的概念、新的理论，开拓了治疗乳腺癌的思路，积累了丰富的临床经验。在科技迅猛发展的今天，乳腺癌的治疗手段也日新月异，随着技术水平的提高，会有越来越优良的治疗方法，不仅在降低并发症发生率的同时提高术后生存率，更能有效的改善女性乳腺癌患者的术后美容效果，使其在术后更好的适应社会生活与家庭生活，提高生活质量。所以我们在今后的研究道路上，应积极总结、继承前人的思想和经验，结合现代科技成果，通过宏观与微观相结合的思路，探索乳腺癌治疗的正确途径和疗法，为乳腺癌的治疗谱写新的篇章。

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（收稿日期：2014-03-16）

（本文编辑：刘雪松）