超声引导技术应用于颈内静脉穿刺术的临床进展

梁俊勇

梁俊勇

天津市津南区咸水沽医院麻醉科天津300350

摘要：大量研究显示超声引导技术已经在颈内静脉（internaljugularvein，IJV）穿刺中应用，超声引导技术的穿刺总成功率高、一次穿刺成功率高，穿刺时间少，穿刺次数少，穿刺并发症发生率低，减少患者穿刺痛苦，是一种有必要开展的创新技术与手段。

关键词：超声引导；颈内静脉穿刺；置管；效果

中心静脉插管作为危重及重大手术的病人围术期的补液、监测、治疗的重要途径，已被广泛应用于临床。既往传统的方法为经IJV行中心静脉插管，只能通过体表解剖标志进行定位穿刺，精确度较低。由于个别患者颈内静脉细小，穿刺深度较深等生理特点，更增大了穿刺置管难度，造成临床穿刺失败率高、并发症多、甚至妨碍手术顺利进行的难题。据文献报道使用体表标志法穿刺导致的失败率高达35%且并发症发生率高达20%[1]，因此完全有必要寻找一种更先进的颈内静脉穿刺法。当前医疗技术的发展使得超声引导技术在临床上的运用越来越多，在此探讨超声引导下IJV穿刺置管对患者的穿刺效果，以及对穿刺安全性的影响。

1.超声技术在穿刺操作中的应用日益广泛

近年来随着超声显像技术的提高和便携式彩色多普勒超声设备的发展，利用超声技术穿刺，超声图像显示清晰，易于辨认，二维超声成像可清晰显示血管及周围组织，容易准确定位，而多普勒血流成像可准确区分动脉和静脉及其走向，在超声显像的实时引导下进行近乎直视的操作，可及时、准确地了解病人的静脉情况及穿刺置管的全过程，改变以往盲探、盲穿的操作方式。人体结构对超声而言是一种复杂的介质，超声进入人体，由浅入深经过不同声阻抗和不同衰减特性的器官和组织，从而产生不同的反射和衰减，这种不同的反射和衰减是构成声像图的基础。应用多普勒超声探测心脏、血管或其他脏器时，超声波探头发射的声束遇到流动着的红细胞，二者的相对运动，就产生多普勒效应。如果血流迎向探头，反射频率就高于发射频率；如血流背离探头，反射频率则低于发射频率。超声反射的信号经特殊处理后，即形成了在二维灰阶图像上叠加的彩色血流显像。彩色编码均采用红、绿、蓝三种基本颜色，规定朝向为探头方向的血流为红色，背离探头方向的血流为蓝色，湍流则为绿色。绿色混合比率与血流的湍流程度成正比，因此正向湍流的颜色接近黄色（红绿混合），同样反向湍流的颜色接近深蓝色（蓝和绿的混合）。血流的层流越多，所显示的红色或蓝色越纯正。血流的速度与红蓝两色的亮度成正比。正向血流速度越快，红色的亮度就越亮。同理反向血流速度越快，蓝色的亮度就会越亮。据文献报道，在超声引导下穿刺，并发症的发生率可从9%降到2%，失败率从35%降到0%[2]，超声引导可通过观察局麻药物的扩散而减少过高剂量注射[3]。超声定位穿刺在临床麻醉的应用是一个新课题，为了更有效地使用该操作技术，操作医师应掌握一些基本的B超知识，熟悉B超机的操作，熟知相关的解剖结构，提高自身的穿刺技术。此外超声引导具有操作简便、无射线暴露、及时发现解剖变异等优点，具有广泛的应用价值，在临床应用越来越广泛。

2.颈内静脉穿刺置管

近年来随着医疗技术的提高，高危、复杂的麻醉手术数量不断增多，为了满足手术要求和保证围麻醉手术期病人的安全，常需通过中心静脉穿刺置管进行监测中心静脉压、输血输液、输注血管活性药物等，成为临床抢救、复苏的一种必不可少的治疗手段，已被广泛应用于临床，特别是在婴幼儿手术中被应用得越来越多。由于IJV位置表浅、粗大、充盈度好，置管后易固定、不易污染，因此被作为中心静脉插管的主要途径。

3.超声引导颈内静脉穿刺

超声引导使用彩色多普勒超声仪，6－13MHz线阵探头，使用中心静脉导管穿刺包，采用右颈内静脉入路，且均采用5F双腔中心静脉导管，内径0.21G，长13cm。麻醉后患者取30°头低位，头稍偏向左侧，肩下垫一薄枕使颈部平展，操作者位于患儿头部右侧。超声导航组于穿刺前先调节好超声仪，调节深度、增益、速度标尺等、校正血管与声束夹角≤60°，使血管显像尽量清晰，并用超声探头在右侧颈部搜查，明确颈内静脉位置、走行、宽度、血流情况、有无解剖变异、比邻关系、测量穿刺点至颈内静脉距离及进针角度等。然后以右乳突与胸锁关节连线中点处为穿刺点，常规消毒铺巾，完成麻醉后，采用平面内技术，操作者左手将涂有耦合剂套有无菌保护套的彩超探头垂直置于胸锁乳突肌边缘，紧靠穿刺点的内侧，移动探头，使穿刺点的颈内静脉在屏幕中央清晰显示。轻轻按压探头静脉被压扁，见图2，停止按压后静脉形状恢复，见图1，如不能被压扁，则可能为颈内动脉。右手将穿刺针紧贴探头侧缘且与超声束保持一致，经穿刺点于超声实时引导下沿IJV走向进针，进针角度一般为30～45°。当针刺入皮肤时在声像图上可清晰显示明亮的穿刺针，此时操作医师根据超声实时显像，沿着显像的静脉插入，在穿刺进针的过程中，注射器应一直回抽用负压进针，当见到IJV回声背侧有一等号样强回声光斑，同时注射器回吸静脉血液通畅，表明穿刺针已进入IJV，停止进针，用引导器置入导引钢丝，退出穿刺针，用扩张器扩张皮肤，置入双腔中心静脉导管，肝素帽封管，固定导管。最后超声复查，注射器回抽检查置管效果。

图1非按压时颈内静脉

图2按压后颈内静脉

IJV穿刺是当前临床常用的重要穿刺技术，以往进行穿刺时多采取中心静脉穿刺置管，这种置管方式主要依据体表解剖标志进行定位，为盲刺，对医生的穿刺技术及穿刺经验要求较高，且难以保证穿刺效果，穿刺过程中极易出现损伤颈总动脉损伤，导致患者出血、血肿、气胸、神经损伤等诸多并发症，影响穿刺效果[4]。寻求更加安全的穿刺方式是当前临床研究的重点问题。大量研究中给予超声组患者在超声引导下进行穿刺，研究结果显示，超声组患者穿刺成功率及穿刺时间、穿刺次数等均明显优于常规组，在黄雪芳[5]等人的相关研究中，超声组患者并发症发生率明显低于传统组，此次研究结果与之相符，说明采取超声引导下穿刺安全性更高。在超声引导下进行穿刺时，能有效观测患者颈内静脉血管实际状况，及时根据患者实际血管狭窄状况选择合适血管进行穿刺过程，并能确定合适置管位置，根据血管走向，辅助患者的置管过程，减少血管损伤及误穿状况，促进患者穿刺成功，减少相关并发症发生率，提升穿刺置管效果[6]。临床进行穿刺置管时，多选择颈内静脉进行置管，以提升穿刺效果，减少相关并发症发生率。但临床进行超声引导下穿刺置管时，需采取手部对皮肤适当用力，以便了解患者动脉实际闭塞状况，提升检测效果；穿刺时需控制穿刺深度，避免损伤其他部位或血管；对于部分凝血功能较差患者，需慎重穿刺，尽可能减少穿刺次数，置管后需尽可能于第二日进行其他治疗，以减少患者并发症发生[7-8]。

既往传统的置管方法是以体表解剖标志定位、全凭经验估计深静脉的位置和深度进行操作，被称为“标志法”，属于盲穿法。盲穿操作很有可能误入动脉、刺破胸膜误入胸腔、误伤神经，而导致血胸、气胸、血肿以及神经损伤等一系列并发症。盲穿穿刺成功率的高低与穿刺者的技术水平和病人解剖情况有很大关系。当遇到解剖变异﹑定位欠佳的患者，操作者只能按经验行事，从而导致失败率高、并发症多，影响患者的术后康复和加重经济负担，个别严重的甚至导致死亡[9]。如何提高穿刺成功率，降低并发症，一直是临床所关注的问题，众多学者从穿刺点、穿刺路径、穿刺器材等提出了许多的改良办法，但这些方法在临床上应用效果并不明显，然而超声引导下可显示颈部的组织和器官，彩色多普勒可鉴别血管、神经，引导操作医师选择正确的穿刺针入路，最大程度地提高成功率，减少并发症的发生[10]。

4.超声引导技术可减少颈内静脉穿刺并发症的发生

IJV穿刺置管常见并发症有1气胸：气胸病人均在穿刺中突然出现剧烈咳嗽或心悸，呼吸困难等症状，检查呼吸音明显降低。立即停止穿刺，予高频通气，胸腔穿刺或胸腔置管闭式引流等处理，可治愈。2.导管栓塞3空气栓塞4误伤动脉误穿人动脉回血呈鲜红色，压力大。颈静脉与颈总动脉同在颈动脉鞘内，两者在额平面并列伴行，由上而下两者距离逐渐增大，上段中点3.9士1.0mm，下段中点为7.5士1.1mm穿刺偏内容易误伤动脉，高位比中位、低位误伤机会更多。但误穿刺动脉处理容易，妥善处置后果不甚严重。因低位颈静脉进针点与锁骨相距6.2cm，中位穿刺点与锁骨相距8cm。胸膜顶最顶点在锁骨上2.5cm[注]，低位穿刺点与胸膜顶至少相距2.2cm，中位穿刺点与胸膜顶至少相距4cm。超声检查对人体血管及软组织能够提供高清晰的动态断层图像，彩色多普勒血流成像技术更因能清晰准确显示组织器官内血流信号，被称为无创性的血管造影。而超声可以显示颈内静脉的长轴、短轴等切面图像，观察血管形态学的改变，提供解剖和生理信息，还可根据探头压力大小区分动静脉。因此，超声引导技术可在很大程度上减少IJV穿刺中气胸和误穿入动脉等并发症的发生。

5.结语

综上所述，超声引导下行IJV穿刺置管，相对比传统的解剖定位法，它可根据超声影像准确定位、引导精确操作，减少了经验性操作所导致的失误，降低了并发症的发生，进而保证了医疗安全。它有效改善了穿刺困难，使IJV穿刺置管变得简单易学，已成为建立血管通路的主要方法。超声引导下IJV穿刺置管的临床应用效果显著，可有效提升患者穿刺效果，减少患者穿刺时间、穿刺次数及穿刺痛苦，且能有效减少患者并发症发生率，安全性高，在临床穿刺置管中具有良好的推广运用价值。

参考文献：

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