儿童合理用药

杨春丽

宝坻区妇产医院天津301800

摘要：儿童用药安全性合理性的问题越来越受到普遍的关注，由于儿童在大多数药物的药效学、药动学和不良反应方面，不仅与成人间有着显著的差异，在不同年龄组的儿童之间也存在着一定的区别，所以确定儿童合理用药需综合考虑其生理特点及药物的理化性质，选择合适的途径、剂型、剂量，增加用药依从性等，并且需关注用药过程中的安全性问题。

关键词：儿童；药物；合理性

1概述

儿童时期，由于身体各器官生理功能尚未发育成熟，处于不断发育生长时期，给儿童临床安全用药带来较大的难度。目前儿童用药的品种、规格及剂型甚少，临床上大多以成人剂型减量给药，药物剂量难以掌握，致使小儿用药不足或过量的情况时有发生，甚至发生药物中毒。[1]尽管目前已经有多种药物被广泛应用于成年人和儿童的临床治疗过程中，但其中大部分的处方药物并没有充分的资料证明其能够作为儿童药物使用，且相关的政策法规也严重缺乏。同时，我国当前的医疗技术水平也对儿童专用药物的研制和开发起到了巨大的限制作用。临床医师在治疗儿科疾病时，通常是依据自身经验来制定用药方案，因而其安全性和有效性也受到了一定的限制，这一问题在新生儿的临床治疗过程中尤为突出。据统计，在儿科药房所用的药品中，只有约71.60％的药品明确标准了儿童用法，且部分药品标准了儿童禁用或慎用字样，或对使用年龄进行限制。【2】除此之外，针对目前市场上众多的临床常用药品，国家尚未出台较为统一的儿童用药指导方案，需要不断研制开发更为合理、有效、安全的儿童用药。[3]

2儿童用药现状

2.1儿童专用药品种类少

目前，国内生产儿童药品的专业厂家少，在市场上流通的数千种药品中，近90％的药品没有儿童专用剂型，很难满足临床实际需要。507种药品说明书中仅有61种（12．0％）为儿童专用药品。【4】临床医生在选择药品进行治疗时，多依据经验，将成人剂量折算后给儿童使用，不仅给儿童用药带来安全隐患，还造成药品的浪费。在国外，多数国家药品上市前需针对儿童进行临床试验；而在国内，多数药品未将儿童纳入试验人群，缺乏该人群用药的临床数据，无法判断药品对儿童是否存在风险。加之儿童药品生产的批量小，工艺相对复杂，成本高、利润薄，使得企业研发、生产的积极性不高。

2.2同药异名

某些患儿在看病时家属会同时挂号看内科、外科．而同药异名的现象如今越来越普遍，如抗生素类的安奇、君尔清等，它们的有效成分均为阿莫西林克拉维酸钾，在面向患者时药师应向家长交待清楚不能同时服用．或请医生去除同类的药物，避免重复用药或超剂量用药危及患儿的生命。

2.3说明书内容不明确

国内药品说明书内容过于简单、模糊，数据信息不明确，一些重要的信息也未能标明，尤其对儿童用药更是缺少相关指导。据文献报道，药品说明书中有关儿童用药的药理作用、用法用量、不良反应、禁忌证、注意事项等都存在较严重的缺陷，【5】近50％的药品说明书中没有儿童用药说明，医务人员在用药前不能全面了解药性及注意事项，对可能存在的风险不能有效加以判断，只能根据成人用药经验对儿童进行配方，导致儿童用药风险增加。

2.4给药剂量不准确

给药剂量的准确性对保证儿童用药安全至关重要。剂量过小，难以达到有效目的；剂量过大，会引起严重毒副作用或不必要的浪费。临床上多通过年龄、体重、体表面积和医生经验来决定儿童用药剂量。按照说明书用药应是医生遵循的科学合理的用药准则，然而目前药品说明书上儿童用药部分存在严重漏项，儿童用药剂量难以确定。将成人剂量直接用到儿童身上，或简单地以成人药量进行折算用药，是非常不科学的，同时还有一定的危险性。

3儿童用药的注意事项

儿童在应用某些药物时，往往因为说明书描述不清或药师在配方发药时对患儿家属交代的不够全面，以至于达到事倍功半的效果，起不到应有的疗效。某些混悬液型药物如内服的美林、外用的炉甘石洗剂，应在配方发药时交待患儿家属“用前摇匀”，使有效成分发挥最大疗效。用于小儿退热的药物多是液体滴剂如百服宁滴剂、恬倩等便于婴幼儿服用，但许多患儿家属误认为滴剂是用于鼻腔，因此药师必须向患儿家属交待清楚滴剂只能用于口服，避免造成不必要的伤害；使用解热镇痛药退热时，仅简单交待患儿家属“高热时服用”是不够的。很多家属弄不清楚多少度为“高热”，容易造成有热度就服用，而发热本身是机体防御功能的一种表现。因此药师应向家属解释清楚“38.5℃以上才需服用”。并告之两次用药间隔时间以及最多用药次数，避免因急于退热而短时间内重复用药，引起患儿大汗淋漓、体温过低甚至虚脱。还有一些微生态制剂如金双岐、妈咪爱等，不宜与抗生素合用，否则会降低或灭活这类药物的活性，从而降低疗效；同样高温也不利于细菌体的存活，所以在配发此类药物时需要特别关照患儿家属，应用低于40℃的水或牛奶冲服．不应与抗生素同服，且时间须间隔1h以上。

4儿童用药的不良反应

药物不良反应（ADR）是指合格的药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应。ADR发病率令人震惊，儿童ADR发生率是成人的3倍，表现为过敏性休克、发热、呼吸困难、短时意识丧失等；静脉给药占49.9％，口服给药占42.1％。ADR对儿童用药安全构成威胁。[6]尤其是儿童不能准确表达身体的感觉，家长有必要接受一定的医药知识，以便及时发现容易被忽略的药物不良反应。对于剂量相关的药物不良反应，可通过调整药物剂量或用一种作用类似但更有选择性的药物替代；对于属于特异体质或超敏反应相关的药物不良反应的处理原则通常是停药。[7]瑞士不良反应统计发现，住院儿童的不良反应发生率实际约为9.5％，而医院统计的往往仅为1.5％，很多儿童药物不良反应常被忽视而未呈报。[8]有些不良反应是说明书中没有提及的，一般长期应用才会出现，其损害程度较大，需特别关注。[9]白三烯受体阻断剂孟鲁司特自1999年2月在芬兰和墨西哥首次上市以来一直在用于儿童哮喘的预防和长期治疗，[10]一直到2005年，其间没有特别不良反应事件发生。[11]孟鲁斯特的不良反应主要发生在小于5岁的儿童，最近研究发现长期应用该药患儿会出现焦虑甚至抑郁等精神症状。且发生率较高。[12]在临床治疗过程中，若出现药物不良反应而又不能确定为某种药物时，如果治疗允许的话，最可靠的方法是首先停用可疑药物甚至全部药物，这样处理可以及时终止致病药物对机体的继续损害，并有助于诊断。

5儿童用药的原则

5.1选择合理药物

在用药之前必须进行正确的诊断才能有针对性地选择药物，避免儿科药物不良反应（adversedrugreaction，ADR）的发生。应首先确定是细菌感染还是病毒感染，儿科常见的病毒性感染有水痘、麻疹、流行性腮腺炎、急性呼吸道感染等，这些疾病各自有特异性症状与体征。对细菌感染者应掌握所用药物的适应证、剂量、用药途径及药物的不良反应。在使用药物时应遵循“可用一种药物治疗时就不用两种药物”的原则。[13]临床上抗生素的滥用不但会增加ADR发生率，且易导致耐药菌株的产生，给治疗带来很大困难。

5.2选择给药途径

给药途径由病情轻重缓急、用药目的及药物本身性质决定。正确的给药途径对保证药物的吸收．发挥作用至关重要。能口服或经鼻饲给药的小儿，经胃肠道给药安全，有些药物（如地高辛），口服较肌肉注射吸收快；皮下注射给药可损害周围组织且吸收不良，不适用于新生儿；地西泮溶液直肠灌注比肌肉注射吸收快，因而更适于迅速控制小儿惊厥。由于儿童皮肤结构异于成人，皮肤黏膜用药很容易被吸收，所以体外用药时应特别注意。

5.3选择合适剂量

剂量选择不当是儿科ADR发生的另一主要因素。[14]许多药品没有小儿专用剂量，普通常用的方法是由成人剂量来换算，多数仍按年龄、体重或体表面积来计算小儿剂量，这些方法各有其优缺点，可根据具体情况及临床经验适当选用。[15]在联合用药时，应注意有无药物浓度较之单一用药时的改变，要及时调整用量。

5.4选择合适剂型

目前我国药物制剂品种中，供儿童使用的药物剂型仅有约60种（含中成药），即我国药品中98％以上没有儿童剂型。儿科最常用给药途径是口服和注射，片剂和胶囊都不适用于3岁以下婴幼儿。由于没有合适的剂型，将成人片剂或胶囊分成数份的情况时有发生，须知缓释剂、控释剂和肠溶制剂等都是不能分割使用的，其后果是直接影响剂量的准确性和药效。现在我国儿科药品在药物剂型的改进方面有很大的提高。[16]但还需要不断研制开发更完善的儿童剂型，如儿童哮喘用的贴剂、镇静止惊用的肛门栓剂、儿童剂量小包装（片剂和胶囊剂）；多种口服制剂（如滴剂、混悬剂、咀嚼片和泡腾片等）并改善口感，方便患儿服用；研制缓释制剂，减少服药次数和服药天数。让儿童用药的选择性更高范围更广。

儿童药物治疗问题大部分是由于不合理操作和违反治疗原则所导致的。[17]为避免用药错误，提高儿童药物治疗的合理性安全性，要加强以下几方面的控制：加强患儿治疗后的随访和教育，提高患儿的治疗依从性；实行全程的医学服务；制定个性化的用药方案和治疗方法；提高医疗人员的操作水平和业务能力。

综上所述，为防止各项客观因素对儿童用药安全合理造成的不利影响，一方面，要建立健全儿童用药安全性合理性评价体系，通过对药品进行再评价、合理性和安全性分析来扩展儿童临床用药范围，并研制出儿童专用药品。另一方面，建立儿童药品生产补偿机制，激励更多的药品生产企业将药品资源投入到儿童专用药物的研制和生产之中，从而开发出更多的儿童专用规格和剂型的临床治疗药物，降低资源浪费率，形成一套科学分析、合理用药、安全有效的循环系统。同时还要加强对公众的健康教育，宣传科学用药常识，普及用药安全知识，纠正一些错误的观念，帮助家长走出用药误区，防止患儿家长盲目给儿童服用药物带来的安全隐患。[18]儿童合理用药至关重要。

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