冷疗在骨科创伤中的应用

莫军

莫军

梧州市红十字会医院骨二科543000

摘要：创伤病人使用冷疗在临床工作中已经得到广泛的应用，对于创伤冷疗的病理基础的认识可以指导临床工作，其在控制创伤后的疼痛、肿胀有显著的疗效，同时作为一个不良反应小、成本低、操作简便及依从性高的治疗方式，可以很好的缓解患者的经济负担及护理工作量。该文就冷疗的病理基础及目前冷疗的进展及应用作一综述。

关键词：冷疗；软组织创伤；局部冷疗

冷疗，利用低于体温的介质接触人体，使之降温以治疗疾病的方法。对于创伤的病人，特别是骨科创伤的病人，有开放性创伤（擦伤、撕裂伤、切伤和砍伤、刺伤）和闭合性创伤（挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤）。冷疗对于软组织损伤及炎症反应的控制有比较好的临床效果，因其可有效地缓解肿胀和疼痛，减少肌肉痉挛的发生，明显使手术治疗提前，减少相关并发症，减轻患者经济负担及护理人员工作量而得到临床医生的广泛应用。随着社会的发展及交通工具的普及，交通意外伤的病人越来越多，围手术期的冷疗处理已经在临床中广泛应用，随着科技的进步和临床实践的加深，局部冷疗的方法更加多样，其中包括碎冰块或冷毛巾外敷、冷水浸浴，制冷剂喷涂、各种溶剂的冰袋外敷，硅凝胶袋、各种冷疗体系等（1）。本文对于冷疗的病理基础，冷疗在临床中的应用及冷疗的临床使用症禁忌症作一综述。

冷疗的病理基础及疗效

创伤造成局部软组织损伤、出血，继发炎症反应、组织细胞坏死、炎性细胞浸润，表现为肿胀、疼痛、皮温升高，组织器官功能障碍。严重的下肢肿胀加重血流障碍，可诱发深静脉血栓形成（2），血栓会进一步加重肿胀，从而形成恶性循环，不但影响康复，栓子脱落还可并发肺栓塞而危及生命。疼痛还会刺激炎症因子的释放，炎症因子一方面刺激周围神经发布疼痛信号而产生剧烈疼痛，冷的感觉强于疼痛的感觉可提高疼痛阈值，从而相对减低对疼痛的感觉。此外，冷疗控制水肿发生并抑制牵张反射和肌痉挛，也起到一定的止痛作用（3）。另一方面破坏内皮细胞的完整性，使微血管通透性增加。导致血管内血浆流失，引发组织间隙水肿，进而加重组织血液回流，水肿加重，更甚者产生张力性水疱，严重影响临床中的治疗方案的实行，耽误康复。

临床工作中减轻或消除患肢肿胀是创伤后康复的重要任务之一。冷疗可以使血管收缩，减慢神经冲动的传导，降低神经未梢的敏感性，而减轻疼痛，血管收缩时毛细血管通透性降低，而使血管内血浆渗出减少，减轻组织水肿，减轻由于组织肿胀压迫神经未梢而引起的疼痛，同时冷可使血管收缩血流减慢，血液粘稠度增加，血小板聚集而促进凝血，达到止血的目的。冷疗可增强交管神经对血管收缩的冲动，使血管收缩，特别在软组织，损伤急性期，冷疗可有助于控制出血，减轻水肿与疼痛。一般将创伤发生后的72h定义为创伤急性期，在此期间受损组织肿胀逐渐达到顶峰。急性期内对于创伤部位的冷疗，可有效缓解疼痛、减轻组织肿胀程度、减少局部出血，发挥冷疗治疗的最大效用。多数国内作者主张创伤后48h内进行冷疗是最佳时机。但是致伤时间、致伤部位、创伤严重程度和炎症反应的程度不同，冷疗时间也应做相应调整。有文献报道，皮肤表面温度在15℃时开始出现细胞代谢减退，13．6。C时局部痛觉缺失，12．5℃时神经传导速度下降10％，10～11℃时细胞新陈代谢下降50％（4）]。其中显示将皮肤表面温度降至10～15℃时，可达到临床治疗效果（5）。

冷疗的进展及应用

冷疗的临床应用由来已久，可以推到公元前2500年，埃及人利用冷来治疗受伤与发炎。

在我国，汉墓出土的《五十二病方》中，就已有井底冷泥外敷疗法的记载。《后汉书》有华佗以冷水治热病之验案。从汉代至明代，诸如《肘后备急方》《本草拾遗》《儒门事亲》《本草纲目》等均对冷疗法的应用有所记载。随着科技的进步从传统的冷敷工具有冰帽、冰袋、冰囊、冰槽、冰毯等到新型冷疗装置。近年来，许多研究者对不同类型介质的冷疗进行研究，如10％盐水冰袋、芒硝冰袋、15％乙醇等。尽管普通冰袋仍然是冷疗最主要的介质，但对于不同性状冰袋的降温效果尚缺乏相应的实验研究报告。2013年李颖对于冰水混合物、碎冰及冰块3种不同性状冰袋局部降温效果的比较发现水混合物的降温效果优于冰块及碎冰。用15％乙醇与清水冰袋局部降温效果比较发现15％乙醇冰袋降温效果优于清水冰袋，冰敷时间以20min为宜（5，6）。2014年吴婷容（7）实验指出加压冷疗可显著改善下肢骨折患者的局部肿胀，加压冷疗一方面通过物理压迫达到止血、防止渗出等作用，还能促使渗出物、积血挤散至周围正常组织中，扩大了吸收面积，有利于吸收，减少组织、关节粘连、变性等一系列病理变化（8）。其中还有脉冲加压冷疗，其借助循环冷疗设备利用冰水循环和脉冲式间歇加压，在冷疗的同时对局部组织产生适当的压迫，近年来被广泛应用于肩、肘、膝、踝等部位骨折及手术后患者。2010年杨敏（9）对跟骨骨折患者术前护理中，给予脉冲式加压冷疗，可以显著改善局部肿胀，缩短术前消肿时间，且安全性良好。2015年孙红霞（10）课题组设计四肢智能冰袋在临床中应用，四肢智能冰袋不仅从形状、材质、固定、智能化管理方面弥补了传统冰袋的缺陷，在保证降温效果、保证安全的同时也体现了临床护理的智能化管理，提升护理质量的同时更注重人文关怀。

冷疗在创伤骨科中得到广泛的应用，可以减轻组织水肿，减低局部炎症的反应，对于术前的准备可以明显缩短手术准备时间，有效避免骨筋膜室综合征，有效地致残率。冷疗对于术后减轻手术周围的肿胀及炎症有反应也起到很好的作用，特别是在于手术创伤相对较大的患者，如膝关节置换手术的术后（11，12），2017年姜会枝（13）在全膝关节表面置换术后用冰袋间断冷敷，可有效减轻关节疼痛、肿胀，使患者尽早进行功能锻炼，最大限度地促进膝关节功能恢复。2017年王显勋（14）发现局部加压冷疗结合CPM功能锻炼有助于缓解全膝关节置换后的早期疼痛及肿胀程度，促进膝关节功能恢复。李继超（15）2017年统计80例膝关节置换手术术后病人发现，对接受膝关节置换手术的患者采用自冷式冰襞冷敷的方法可以有效缓解惠者的关节肿痛，提高患者的满意度。2012（16）年对于髋关节置换术后的病人行冰毯机物理降温也取得一定得疗效。对于膝关节术后的病人使用冷疗，不仅能缓解术区的肿胀及疼痛，而且冷疗是一个相对经济简便的方法（17）。

冷疗的注意事项及禁忌症

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[5]李颖，许倩茹.15％乙醇与清水冰袋局部降温效果比较的实验研究.护理学杂志2012（19）：48-50.

[6]李颖，李海湛，林琳，迟秀文.冰水混合物、碎冰及冰块3种不同性状冰袋局部降温效果的比较.广东医学院学报2013（4）：417-418.

[7]吴婷容，李萍.加压冷疗在下肢骨折消肿中的作用.按摩与康复医学2014（6）：163-163，164.

[8]尹辛成，张翔，赵凯.加压冷疗治疗膝关节镜检术后膝部肿痛的疗效观察.中国临床医生2010（8）：55-56.

[9]杨敏，靳学芬，刘利华，徐晓蓉.脉冲式加压冷疗在跟骨骨折术前护理中的作用.西南军医2010（4）：660-662.

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[13]姜会枝.不同冷敷方式减轻全膝关节表面置换术后疼痛的疗效观察.中国医药指南2017（12）：103.

[14]王显勋.全膝关节置换后局部加压冷疗结合CPM功能锻炼对早期关节功能恢复的影响.中国组织工程研究2017（7）：998-1003.

[15]李继超.自冷式冰袋冷敷减轻膝关节置换术后关节肿痛的研究.中国保健营养2017（7）：300-301.

[16]崔鹏，姜文学，范猛，周海昱.人工全髋关节置换术后冰毯机物理降温临床疗效观察.天津医科大学学报2012（1）：100-101，105.

[17]MumithA，PavlouP，BarrettM，ThurstonB，GarrettS.EnhancingPostoperativeRehabilitationFollowingKneeArthroplastyUsingaNewCryotherapyProduct.GeriatricOrthopaedicSurgery&Rehabilitation2015；6（4）.