老年慢病患者居家护理病历书写模式探索

刘凤英李东军

原沈阳军区总医院延安里卫生所沈阳110002

摘要：本文综述了居家护理人员的要求，居家护理的工作流程，居家护理的特点以及其在患者医疗护理中起到承接医疗机构和居家护理的作用，探索了居家护理病历包括的内容和各种表格的具体项目，规范了居家护理的书写模式。

关键词：老年慢病；居家护理；病历书写

Medicalrecordmodeinhomecareforeldersandchronicdisease

LiuFengying，Lidongjun

Yan'anliClinic，GeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion，Shenyang110002，China

[Abstract]Thisarticledescribestherequirementsofhomecareworkers，homecareworkflow，thecharacteristicsofhomecareandmedicalcareinthepatienttoplaytheroleofmedicalinstitutionsandhomecaretoexplorethecontentofhomecaremedicalrecordsandvariousformsofspecificprojects，regulatethehomecarewritingmode.

[Keywords]elderlychronicdisease；homecare；medicalrecordwriting

《2016-2022年中国人口市场深度调差及发展前景预测报告》显示目前我国60岁以上人口已达2.2亿，占世界老年人口的20%，占亚洲老年人口的50%。随着人口老龄化，医疗机构护理远远不能满足老年人的卫生需求［１］。如何合理有效地利用公共卫生资源满足公众不断增长的卫生保健服务数量及质量的需求，已成为我国医疗改革的关注点之一[2]。居家护理是随着改革形成的一种新的护理模式，作为综合性卫生保健服务系统的一部分，是针对患者及家庭在其住所提供的一种健康服务模式，目的在于维护和促进健康、康复，减少因疾病所致的后遗症或残障[3]。作为医疗活动记录，居家护理病历是不可缺少的，但它不同于医疗机构的护理病历，居家护理关注更多的是保健及康复，具有长期性、连续性、综合性、细微性的特点，它是医院与居家护理的桥梁。本文根据居家护理病历的特点设计了居家护理病历的模式。

翟晓晴等研究[4]表明：居家护理是老年慢病患者出院后延续护理的重要组成，服务流程：若患者或照护者掌握了康复护理，居家护理停止；发生病情变化时，居家医生评估社区可以提供医疗服务，则进行社区医疗，若社区医疗不能提供医疗服务，送上级医院治疗，并提供绿色通道及居家医疗护理病历。居家医疗护理是患者居家和医疗机构的无缝连接，而这个连接恰恰是用病历来体现的。居家医疗护理的病历是患者连续医疗护理重要组成部分。

1对书写居家护理病历护理人员的要求

居家护理病历具有法律效力，病历书写要求准确、及时、完整、连续、详细，因此对居家护理人员的要求非常高。我们对居家护理人员制定了一定的标准：具有从事社区卫生服务护理或老年病护理工作经验2年以上，通过正规系统的护理教育，具有丰富的医学知识和精湛的技术，具有良好的心理素质和沟通能力以及社会活动能力，身体素质好，具有敬业精神。

2居家护理工作模式

确定居家护理服务对象，上门进行服务，一般1-2次/周（根据患者的情况确定），第一次上门服务自我介绍，护理查体，评估患者，得出护理问题，现场做好健康教育，解决当场能够解决的问题，建立通信、微信等联系方式，告知患者及照护者居家护理注意事项，并对照护者进行培训。回到服务站点制定护理措施，经护士长组织护理组讨论并签字同意后有序实施，根据个体情况确定再次评估项目，根据评估项目的改善时间确定评估时间周期，得出结果。若结果符合预期，照护者掌握了照护技巧，则居家护理结束。居家护理是循序渐进、连续实施的，更应该注重患者的细节护理以及舒适护理。

3护理病历内容

3.1病历首页

包括基本信息：姓名、性别、出生、年龄、婚姻、职业、民族、国籍、工作单位、住址、身份证号；服务站医生的综合诊断；护理急救预案。急救时通过病历首页可以使现场的护理人员比较全面的了解患者信息，为急救的判断及配合赢得时间。

3.2评估表

3.2.1营养风险筛查及营养状况评估表我们采用的是RNS2002营养风险筛查、身体成分评价法及主观综合评价法。RNS2002营养风险筛查主要是对老年慢性病评估，得分相对稳定，为了更加准确评估，我们把各组织系统的老年慢病按分值做规划。身体成分评价及主观评价是根据最近一周化验结果以及实际测量的数据进行评价。同时也结合患者实际年龄、体质指数（BMI）进行衡量指导患者饮食，对于饮食障碍的患者会根据情况进行指导，教会患者如何衡量食物的重量，养成规律的作息时间和好的生活习惯，对于需要食谱的患者我们会请专门的营养师进行指导。

3.2.2心理社会评估表采用田纳西自我概念量表，它是由美国心理学家费茨（W.H.Fitts）1965年编制，1988年进行了修订，使用临床治疗及研究用形式，此表格共90题，通过得分对患者进行评估。采用此表的目的是可以帮助居家护理人员了解患者精神状态、对健康的理解、应急水平和应对能力、社会关系、经济能力、生活方式。从而判断出患者的心理状态，为我们居家服务提供依据，更有利于促进健康。

3.2.3对所患疾病认识程度、运动能力、服药依从性的评估主要通过护士与患者或照护者的交谈，观察、询问评估结果，在评估结果的同时宣教疾病康复的注意事项。老年人的运动主要是有氧运动，对于无运动障碍的患者以时间计算每天40分钟以上，以身体微汗为宜，或以计步器计算，逐步适应，按年龄适量而行。对于身体运动障碍患者需要进行被动运动，达到全身肌肉的运动拉伸，时间四十分钟，强度适中。患者如果服药依从性不高，找到原因，针对原因具体作出措施，比如每天定时摆药，定时服药。

3.2.4家属照护技能评估表自制表格从对患者的进食、移位、个人卫生、洗澡、运动、穿衣、大小便、安全意识等方面进行评估，共100分，得分越高表明照护能力越强，分数＜60分，需要对照护者进行培训指导。

3.3居家护理访视记录单

护理记录单包括表头：姓名、年龄、护理类型；表中包括：时间日期、生命体征（脉搏、血压、体温、呼吸）、观察与处置自加项目、病情观察与护理记录、报告医生、遵医嘱对症处置、护士签名、页码。值得注意的是应准备处置登记本，进行处置后患者签名。

3.4血糖记录单

包括表头：姓名、年龄、护理类型；表中：时间日期、早中晚血糖（餐前、餐后）、任意时间血糖、签名、页码。测量结果都是我们医护人员每周居家护理时测量而得，或是经过培训家属测得结果。

3.5医嘱执行单

包括表头：姓名、性别、年龄；表中：日期时间、内容、核对、医生、护士签名、执行起止时间。

3.6知情同意书

自制表格对护理人员及患者的责任、义务以及在护理过程中可能发生的风险、护理程序、注意事项进行告知，患者及家属签字确认。

4小结

居家护理连续性的特点决定了居家护理书写模式承接了医疗机构护理模式和居家护理模式的特点，居家护理它是一种综合的护理，比医疗机构的护理全面具体，同时因为居家护理不确定性因素比较多，它的护理难度和风险更高，因此护理病历的书写内容及模式非常重要，本文通过1年多的实践，根据居家护理的特点总结经验探索了居家护理病历的书写模式，使居家护理的内容更全面，同时又符合医疗规定，避免了居家护理一定的风险，同时又为患者的连续医疗提供了依据。

参考文献：

[1]曹俊山，李建梅，葛昌瑞.上海市老年护理服务现状及完善制度的建议．中华医院管理杂志，2006，22（6）：404-405.

[2]刘凌，付伟英美两国出院计划发展及其启示.健康研究，2011，31（6）：455-459.

[3]李秋云，田苹，程爱东，等，牛街地区80岁以上老人居家护理情况调查分析.北京医学，2012，34（2）：155-156.

[4]翟晓晴，李卉青，黄敏，方萌，徐雅文.居家护理在老年慢性病患者出院延续性护理中的应用.中华现代护理杂志，2012，18（32）：3870-3872.